Solicitud de 2ª opinión

SEGUNDA OPINIÓN POR PASOS

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Subida de documentación

Prepare esta documentación para poder enviar el formulario de solicitud. Puede remitirlo posteriormente cuando nos pongamos en contacto con usted.

DOCUMENTACIÓN MÉDICA:

  1. Adjuntar el último informe completo emitido por su especialista en el que se detalle el diagnóstico, la evolución de la enfermedad y los tratamientos propuestos y/o recibidos).
  2. Imágenes de las últimas pruebas diagnósticas realizadas.

DOCUMENTACIÓN ADMINISTRATIVA:

  1. Imagen del DNI o pasaporte del solicitante.
  2. En caso de que el paciente sea un menor, imagen del documento que acredite la condición de padre/madre o tutor legal (DNI del menor o libro de familia).

Aquí puede, voluntariamente, subir la documentación, informes o datos que precise para poder evaluar esa segunda opinión que necesita. Al aceptar nuestra Política de privacidad entiende la responsabilidad de su cesión para poder conformar una información basada en la segunda opinión solicitada.

*Tamaño máximo de los archivos 10Mb.

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PRECIO DE LA CONSULTA: 150€

 

Consulta de 2ª Opinión: 150€

Una vez realizado el pago y enviado este formulario, nos pondremos en contacto con usted a la mayor brevedad posible a través de los medios de contacto que ha registrado.

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