斑塊改良技術在治療鈣化冠狀動脈病變的應用。 ACI-SEC立場文件。

ACI-SEC關於鈣化病變治療中斑塊改良的立場文件

阿方索·胡拉多·羅曼 (Alfonso Jurado-Román)、安東尼奧·戈麥斯·門切羅 (Antonio Gómez-Menchero)、尼韋斯·岡薩洛 (Nieves Gonzalo)、哈維爾·馬丁·莫雷拉斯 (Javier Martín-Moreiras)、雷蒙多·奧卡蘭薩·赫蒙多·奧索達·奧索德·奧索德·奧索達·奧索達( ^Ray Solad Oad7 、豪爾赫·帕拉佐洛斯( Jorge Palazuelos)、奧裡奧爾·羅德里格斯·萊奧爾 (Oriol Rodríguez-Leor)、巴勃羅·薩利納斯( Pablo Salinas)、貝阿特麗斯·瓦奎里佐 (Beatriz Vaquerizo )、澤維爾·貝赫維爾·佩雷克·阿爾瓦耶納( Aéravier Freixa)阿爾瓦維爾·貝泰納 (Aéravier Freixa) 、 Aéravier Freixa

^西班牙馬德里拉巴斯大學醫院心臟科

^b西班牙韋爾瓦胡安·拉蒙·希門尼斯醫院心臟科

^c西班牙馬德里聖卡洛斯臨床醫院心血管研究所

^{西班牙薩拉曼卡大學醫院心臟科}，薩拉曼卡生物醫學研究所（IBSAL），西班牙薩拉曼卡

^西班牙盧戈盧卡斯奧古斯蒂大學醫院心臟科

^心臟科，雷納索非亞大學醫院，科爾多瓦大學，科爾多瓦邁蒙尼德生物醫學研究所 (IMIBIC)，科爾多瓦，西班牙

西班牙馬德里拉盧茲醫院心臟^科

^h西班牙巴塞隆納巴達洛納德國大學醫院科研究所

ⁱ西班牙巴塞隆納海洋醫院心臟科

^j心血管診所、醫院診所、生物醫學研究所 August Pi I Sunyer (IDIBAPS)，西班牙巴塞隆納

^k聖地牙哥德孔波斯特拉臨床醫院心臟科服務中心，聖地牙哥德孔波斯特拉，拉科魯尼亞，西班牙

摘要

冠狀動脈鈣化可能是經皮冠狀動脈介入治療預後不良的主要決定因素，並且與較高的不良事件發生率有關。目前有多種基於球囊或特定器械的斑塊改良技術可供選擇。了解這些技術的特性並正確使用是優化鈣化病變治療的關鍵。本立場文件由西班牙心臟學會介入性心臟病學協會（ACI-SEC）發起，旨在介紹目前可用的斑塊改良技術，並提出鈣化病變的治療程序。

關鍵字：冠狀動脈鈣化病變；鋼板改良技術；冠狀動脈內影像技術。

摘要

冠狀動脈鈣化可能是血管成形術療效不佳的最主要決定因素，並且與較高的不良事件發生率有關。目前，基於球囊或特定器械的斑塊改良技術多種多樣。了解這些技術的特性並合理應用是優化鈣化病變治療的關鍵。本立場文件由西班牙心臟學會介入性心臟病學協會（ACI-SEC）發起，闡述了目前可用的斑塊改良技術，並提出了鈣化病變的治療流程。

關鍵字：冠狀動脈鈣化病變；斑塊改良技術；冠狀動脈內影像。

縮略語

CB：切割球囊。 ELCA ：準分子雷射冠狀動脈成形術。 ICL ：冠狀動脈內碎石術。 OA ：軌道旋磨術。 RA ：旋磨術。 SB ：刻痕球囊。

鈣化對經皮冠狀動脈介入治療的影響

血管鈣化是與動脈粥狀硬化密切相關的過程。它可以發生在血管中層（主要在周邊動脈）或內膜層（在冠狀動脈）。在冠狀動脈粥樣硬化中，血管鈣化通常在斑塊演變的中期或晚期出現，這是由於平滑肌細胞轉化為成骨細胞表型，以及巨噬細胞浸潤動脈粥樣硬化斑塊，清除凋亡的平滑肌細胞並含有鈣化囊泡所致。 ¹ 動脈粥狀硬化斑塊鈣化可呈現不同的形態，可能對應於相同疾病的不同階段，例如微鈣化（< 15 μm）、點狀鈣化（周向弧度 < 90º）、片狀或薄層鈣化（周向弧度 > 90º 或長度 > 3 mm）以及鈣結節。 ¹

冠狀動脈鈣化的主要危險因子包括年齡、白種人、糖尿病和慢性腎臟病。

冠狀動脈鈣化的盛行率因研究族群和診斷方法而異。 ²傳統的血管攝影定義中，中度鈣化是指心臟運動時可見的放射性不透光影，而重度鈣化是指心臟運動時不可見的放射性不透光影，通常位於動脈管腔兩側。中度或重度鈣化的盛行率在18%至60%之間。^{^3,4}

鈣化會因多種原因使經皮冠狀動脈介入治療（PCI）複雜化：a）阻礙不同器械的推進，尤其是在血管迂曲的情況下（最終形成「不可通過」病變）；b）降低支架板順應性，最終需要使用更高壓力的擴張球囊或支架板改良裝置（「不可擴張」病變）；c）支架推進和困難。 ⁵ 其他問題還包括支架貼壁不良和聚合物損傷，可能導致抗增殖藥物釋放不均。所有這些因素共同使得鈣化成為SYNTAX評分的主要決定因素之一，⁶ 並且與較差的PCI預後和較高的追蹤不良事件發生率相關，包括冠狀動脈病變嚴重鈣化患者的死亡率。7此外，它還會增加與鈣化本身以及治療所需工具相關的介入併發症發生率：冠狀動脈夾層、側支血管丟失、PCI材料嵌頓、支架變形甚至支架脫落，以及可怕的冠狀動脈穿孔，由於任何類型的密封材料都很難推進，因此穿孔尤其嚴重。 8

為了預防這些問題及其對預後的影響，人們開發了多種斑塊修飾裝置。正確使用這些裝置對於安全有效地對鈣化冠狀動脈病變進行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）至關重要。

本立場文件由西班牙心臟學會介入性心臟病學協會 (ACI-SEC) 發起，並彙集了該領域多位專家的意見。文件闡述了目前該領域可用的斑塊修復技術，並提出了一種治療冠狀動脈鈣化病變的演算法。

冠狀動脈內影像技術在鈣化病變評估的應用

冠狀動脈內影像技術在評估冠狀動脈鈣化病變中發揮關鍵作用。光學相干斷層掃描（OCT）或血管內超音波（IVUS）的應用對於提高冠狀動脈鈣化的檢出率和評估效果、選擇合適的支架改良技術以及優化治療結果（尤其是在支架擴張術中）都非常有幫助。

鈣化檢測與評估

血管攝影對檢測冠狀動脈鈣化的敏感度有限。與血管攝影不同，血管內超音波（IVUS）和光學相干斷層掃描（OCT）在評估鈣化特徵和程度方面具有更高的敏感性和特異性，而這些特徵和程度是確定治療方案的基本要素。^{^2,9}表1列出了這兩種冠狀動脈內影像方式在鈣化檢測上的差異。二者的主要差異在於，由於鈣化會在IVUS影像上產生後方聲影，因此無法準確評估鈣化層的厚度。作為替代指標，IVUS影像上的殘響與較薄的鈣化層（< 0.5 mm）相關。在OCT影像上，壁層鈣化不會產生後方聲影，因此可以準確評估其厚度。然而，結節狀鈣化在IVUS和OCT影像上都會產生聲影（圖1）。

表1.冠狀動脈鈣化病變的冠狀動脈內影像方式

圖1.採用血管內超音波（IVUS）和光學相干斷層掃描（OCT）評估冠狀動脈鈣化。 A ： OCT影像顯示壁層鈣化，呈現低反射結構，邊界清晰（星號標記）。 B ： IVUS影像顯示壁層鈣化，呈現高迴聲結構，伴隨後方聲影。 C ： OCT影像顯示鈣結節，結構突出於管腔內，並伴隨聲影。 D ： IVUS影像顯示鈣結節，結構突出於管腔內，並伴隨聲影。

針對冠狀動脈內影像方式（表2 ） ，已開發出不同的評分系統，其中包括與支架擴張不足相關的鈣化特徵。首個適用於OCT的評分系統包含3個不同的參數：鈣化弧度>180º（評分=2）、長度>5 mm（評分=1）和厚度>0.5 mm（評分=1）。如果支架板準備不當，評分>2的病變發生支架擴張不足的風險更高。 ⁵類似的評分系統也已應用於IVUS，該系統使用4個不同的標準：鈣化弧度>270º且長度>5 mm（評分=1）、鈣化弧度>360º（評分=1）、存在鈣化結節（評分=1）以及鄰近血管<3.5 mm（評分=1）。評分≥2提示在支架植入前需要進行斑塊修復。 ¹⁰

表2.基於光學相干斷層掃描和血管內超音波的冠狀動脈鈣化評分

在冠狀動脈內影像引導下選擇鋼板改良技術

冠狀動脈內影像技術所顯示的鈣化特徵有助於選擇最合適的斑塊修復技術。本文檔最後一節對此方面進行了詳細介紹，但總體而言，對於鈣化不具備擴張不足風險標準的病變，可以使用高壓球囊或改良球囊（刻痕、切割）進行治療。然而，如果存在這些標準，則需要使用更先進的斑塊修復技術。除了這些標準之外，我們還應提及鈣化深度，因為某些成像技術僅作用於斑塊的淺層，而無法作用於深層。

在冠狀動脈內影像引導下優化支架植入術

IVUS 和 OCT 均可用於判斷支架是否充分擴張。這對於鈣化冠狀動脈病變尤其重要，因為這類病變最容易出現支架擴張不足，而支架擴張不足是導致支架失敗的最強相關因素。 ¹¹在冠狀動脈內影像引導下，支架貼壁良好、無撕裂或明顯邊緣血腫，以及病變部位覆蓋良好，也是支架植入後需要評估的其他優化參數。 ¹²

無氣球技術

旋磨術

旋轉斑塊切除術（RA）技術使用一種遠端三分之一處覆蓋有鑽石晶體的金屬橄欖形鑽頭，該鑽頭高速旋轉，在穿過血管時進行差異性切割（圖2A），同時粉碎鈣化組織並保留鄰近的彈性組織。 ¹³

圖 2.斑塊修整裝置。 A ：旋轉斑塊切除裝置。 B ：軌道斑塊切除裝置。 C ：冠狀動脈雷射裝置，包含兩種現有控制台型號。 D ：冠狀動脈內碎石裝置。經 Cubero-Gallego 等人¹³許可修改。

血管成形術（RA）出現於30多年前，旨在透過減少斑塊負荷來輔助治療冠狀動脈病變。早期的熱情導致血管成形術在不同情況下被過度使用，而缺乏充分的科學依據。這造成了療效欠佳¹⁴，最終使其應用範圍僅限於少數特定病例。多年來，隨著技術的進步，血管成形術及其操作方法本身以及患者選擇標準的發展，血管成形術也不斷演進。

目前，ROTAPRO系統（美國波士頓科學公司）已上市。該系統簡化了操作，用位於橄欖形磨頭推進器頂部的按鈕取代了早期版本的腳踏板。推進器側面還有一個按鈕，用於切換到Dynaglide模式（建議低速旋轉以導入和移除磨頭）。控制台體積更小，並配有數位顯示器。磨頭尺寸介於1.25毫米至2.5毫米之間，根據橄欖形磨頭的尺寸，它們與6-Fr至8-Fr導管相容。磨頭沿著0.009吋的特定導絲（不透射線側為0.014吋）推進，導絲有兩種不同版本（RotaWire Floppy和RotaWire Extra-Support），應根據導管板的特性和所需的支撐力選擇使用。 ¹³

主要適應症是使用球囊治療極度鈣化、無法通過或無法擴張的冠狀動脈病變。對於同心性鈣化病變，如果其管腔面積小於橄欖形磨鑽，則可能是最佳選擇。偏心性成角病變則不太理想，因為它們與較高的併發症風險有關。^{^13,15}球囊擴張術可作為首選治療方案，也可作為「球囊擴張失敗」後的補救措施。首選治療方案具有手術時間短、放射線和顯影劑用量少、以及材料成本可能更低等優點。 ¹⁵

RA 的目標也從過去盡可能切除鋼板（減容）的概念轉變為現代的改良鋼板以「方便」PCI 的方法。 RA 的技術建議也隨之發展。目前的建議見表3。 ¹⁶

表3.安全使用旋切術的建議

動脈路徑	這取決於橄欖形磨頭的最大尺寸。目前，最常用的入路是橈動脈入路，因為它允許使用最大尺寸為 1.75 毫米（使用 6-Fr 導管時）或 2.15 毫米（使用 7-Fr 導管時）的磨頭。
導引導管	建議使用彎曲度簡單的支撐性導管
Guidewire公司	通常可以直接置入導絲，但也可以使用傳統導絲，並透過微導管或同軸球囊進行更換。 根據損傷特徵，可以使用 RotaWire Floppy 或 Extrasupport。
橄欖形毛邊的大小	建議使用較小的磨頭，以保持磨頭/動脈比≤0.5。最常用的磨頭尺寸為1.5毫米。在某些情況下，建議逐步增加磨頭尺寸。
轉速	建議選擇低於 180,000 rpm 的旋轉消融轉速，理想情況下轉速應在 135,000 rpm 至 150,000 rpm 之間。只有在即使採用最佳技術也無法使磨頭通過的情況下，才應使用高速旋轉消融。旋轉消融過程中應特別注意避免轉速下降超過 5000 rpm。
消融時間	較短的消融時間（理想情況下≤15秒）可降低併發症（房室傳導阻滯、血流減慢）的風險。
消融運動	逐漸且持續的啄食動作
潔顏精華	肝素化生理食鹽水應與血管擴張劑/解痙劑（維拉帕米、硝酸鹽）一起使用。
起搏器	使用直徑較小的橄欖形磨頭、較低的轉速以及採用 Dynaglide 模式的磨頭位置，已證明可以大幅減少旋磨術中短暫性房室傳導阻滯的發生次數。 在某些特定情況下，尤其是在右冠狀動脈或左迴旋支動脈佔優勢的情況下，可以考慮預防性使用靜脈注射阿托品或植入臨時起搏器。

最常見的併發症是血流緩慢/無血流，儘管其發生率已降至2.6%。 ¹⁷這是由於碎片栓塞至微循環所致，在長病變中風險更高，尤其是在使用大型橄欖形磨鑽進行多次長時間穿刺且穿刺間無適當停頓，以及遠端血管狀況不佳的情況下。優勢右冠狀動脈或左迴旋支冠狀動脈的處理可能導致短暫性傳導障礙。磨鑽嵌頓、穿孔和冠狀動脈夾層等嚴重併發症較為罕見。 ¹³導致磨鑽嵌頓的因素包括損傷嚴重程度、角度陡峭、使用過小的磨鑽。在處理開口病變時，血管迂曲和導引導管同軸性不足可能誘發夾層和冠狀動脈穿孔。

儘管RA已證實與球囊血管成形術相比，能提高PCI的成功率，但尚未證實其具有臨床效益。^18-21

為了分析其結果，我們應該提到，RA 已被用於臨床風險較高、冠狀動脈病變較為複雜的患者。 ²²另一個需要考慮的方面是，該技術在很大一部分病例中被用作補救策略（12% 至 50%）^20,21,23 ，^{這意味著如果沒有 RA} ，這些病例將無法進行或結果會更差。儘管目前正在進行的試驗正在研究擇期或補救性 RA 的優勢，但對患者和病變進行適當的評估應傾向於增加其擇期或早期應用，這可能對臨床結果產生有益影響。 ²⁴

總之，在遵循現有指南的前提下，RA 是一種安全有效的治療方法。它應該成為我們導管室治療手段之一，並配備經過培訓的專業人員進行正確操作。

眼眶斑塊旋磨術

Diamonback-360 (OAS) 裝置（美國心血管系統公司）是一種鑽石塗層雙向軌道冠，它利用離心力（透過形成橢圓軌道）和表面摩擦力相結合的方式，來改善鈣化斑塊並提高血管順應性（圖 2B）。此外，裝置加速運動後產生的脈動衝擊力可導致微裂紋，最終改善深層鈣化層（圖 2B和圖 3）。因此，單一 1.25 毫米的裝置即可治療直徑 2.5 毫米至 4 毫米的血管。

圖3.軌道旋切導管的特性及其作用。 （經心血管系統雜誌許可修改。25）

與其他斑塊改良技術相比，這種軌道斑塊切除術（OA）傳入我國較晚，我們的經驗仍然很少。

其主要適應症是治療不可擴張的鈣化冠狀動脈病變。 26

準備工作與RA非常相似，但此處需要使用特定的導絲－Viper-Wire。冠狀電極借助Glide-Assist系統（低速旋轉）推進，直到接近損傷部位。該裝置的另一個顯著特徵是其順行和逆行消融功能。與RA不同，裝置的推進速度必須非常緩慢（每秒1至3毫米），以確保良好的手術效果並減少併發症。^{^17,26} OA的作用機轉是冠狀電極的橢圓旋轉，隨著轉速從80,000轉/分增加到120,000轉/分，其軌道直徑逐漸增加。建議每個循環≤30秒（循環結束時會發出聲音警告訊號），循環之間間隔20至30秒，對於血流動力學耐受性較差的患者，可重複進行循環。 ²⁶在OA過程中，持續輸注潤滑液對於最大程度地減少熱損傷至關重要。此外，以 18 mL/min 的流速輸注冷卻裝置並清除碎片，從而降低缺血和遠端栓塞的風險。 ^{13 ^, 26 ^, 27}

併發症與逆行動脈粥狀斑塊切除術（RA）類似。然而，逆行應用降低了冠狀動脈夾閉的幾率，以及在成角或開口病變中發生血管撕裂或穿孔的風險。穿孔率在0.7%至2%之間。 ^{^28,29}理論上，逆行動脈粥狀斑塊切除術（OA）產生的碎屑比RA產生的碎屑少。此外，由於冠狀動脈粥樣斑塊切除術過程中不會阻斷冠狀動脈血流，因此降低了慢血流/無復流和內皮熱損傷的風險。 ²⁷然而，當治療優勢右冠狀動脈或左迴旋支時，短暫性傳導障礙並不少見。

目前關於 ORBIT I ³⁰和 ORBIT II²⁸臨床試驗的證據表明，OA 取得了良好的手術成功率（分別為 94% 和 89%），但主要不良心血管事件 (MACE) 發生率較高，3 年時靶病變失敗率分別為 23.5% 和 7.8%。 ³¹隨後進行了 COAST 試驗²⁹，該試驗採用了新型 MicroCrown 系統。共納入 100 位患者，1 年追蹤時手術成功率和 MACE 發生率分別為 85% 及 22.2%。我們正在等待 ECLIPSE 試驗的結果，該試驗將隨機分配 2000 例重度鈣化患者，分別接受 OA 或球囊預擴張後植入藥物洗脫支架。

總之，OA是另一種鈣化板改良技術，其潛在的技術優勢包括：僅需一種尺寸的冠狀支架即可相容6-Fr，適用於所有病變，並具備回拉功能。儘管目前缺乏足夠的對比研究數據，但選擇該技術將取決於患者的具體情況和待治療的病變，其中冠狀動脈內病變是至關重要的因素。

準分子雷射

準分子雷射冠狀動脈成形術 (ELCA) 基於氯化氙雷射器，該雷射產生波長為 308 微米的短紫外線脈衝，穿透深度僅為 50 微米，因此與傳統的連續波近紅外線雷射器相比更加安全。它透過三重機制改變斑塊：光化學機制（透過破壞分子鍵）、光熱機制（透過組織汽化）和光動機制（透過導管尖端氣泡在前進過程中的膨脹和收縮）。釋放的碎片小於 10 微米，在被網狀內皮系統吸收後，可最大限度地減少對微血管的損傷。

目前使用的系統是CVX-300雷射系統（飛利浦），但新一代的LAS-100雷射系統（飛利浦）即將取代它（圖2C）。有多種尺寸的導管可供選擇（0.9 mm、1.4 mm、1.7 mm和2.0 mm）（表4）。導管的選擇取決於病變類型和血管大小（導管與血管直徑之比為0.5-0.6），其中0.9 mm導管應用最為廣泛，因為它外形更小巧，並且可以達到更高的能量密度（80 mJ/mm² ^）、脈衝重複頻率（80 Hz）和更長的應用時間（10秒，5秒鈣化斑塊的治療成功率。 ^{32 ^, 33}

使用前，必須先校準控制台，然後再校準導管。在這兩種情況下，醫護人員和患者都應配戴防護眼鏡以防止眼部損傷。之後，將一條 0.014 毫米的冠狀動脈內導絲插入，直到到達病變部位。導管採用單軌系統輔助推進。導管緩慢推進（0.5 毫米/秒）時，能量會經由導管遠端釋放，以改變病灶部位。也可進行導管回檔。優化支撐以確保導管順利推進至關重要。脈衝次數沒有限制，因為使用次數越多，效果越強。然而，併發症的風險也越高。一些作者建議最多使用 12 次。 ³³每次治療後都應評估血管狀態。關於參數選擇，傳統上起始參數為 45 mJ/mm^² 和 25 Hz。然而，越來越多的操作者傾向於使用更高的能量和初始頻率，尤其是在治療難治性或鈣化病變時。 ³³

在應用造影劑之前和過程中，應沖洗血管，並透過生理食鹽水（1 mL/s 至 3 mL/s）灌注造影劑。對於嚴重鈣化或支架擴張不足的頑固性病變，可能需要更大的能量。這可以透過不使用生理食鹽水沖洗血液，甚至在應用過程中直接灌注造影劑（即所謂的「爆破技術」）來實現。該技術雖然會增加併發症的風險，但可以達到最大的能量輸出。一些作者³³建議將其作為治療非血栓性病變的首選方案，但似乎更適合將其用於經生理食鹽水灌注後仍難以透過電子雷射造影劑（ELCA）治療的病變。

傳統上，ELCA 的適應症分為兩類：「血栓性」（本文不討論）和「鈣化性」病變（非血栓性病變，如支架內再狹窄、慢性完全性冠狀動脈閉塞、鈣化性病變等）。後者又可分為不可通過病變和不可擴張病變：

不可穿越的損傷

雷射消融的主要優勢在於其與所有冠狀動脈內導絲相容。因此，球囊/微導管無法通過的病變是其主要適應症。 ¹⁷在一項針對無法通過病變的多中心註冊研究中，手術成功率為 87.3%，其中 0.8% 的夾層表現為血流受損，但無穿孔。 ³⁴嚴重鈣化與較高的技術失敗率有關，³⁴因為消融主要在鈣化組織間進行。 ³⁵然而，使用顯影劑輔助的雷射消融冠狀動脈成形術 (ELCA) 可以提高此類病變的成功率。 ³³

不可擴張性病變

儘管ELCA在不可擴張病灶中的成功率很高³⁶，但它從未成為第一線治療方案。在這些病變中，支架內病變（再狹窄或擴張不足）是值得關注的情況。對於急性擴張不足，ELCA可能是首選治療。它允許在不改變支架結構的情況下對支架後方的頑固組織進行擴張。由於支架的「保護」作用，使用顯影劑進​​行ELCA治療可能更安全。已有文獻報告了零星病例和小樣本病例係列研究，其成功率超過95%，併發症很少³⁷ 。

只要遵循相關建議，該技術是安全的。冠狀動脈夾層是最常見的併發症（5），但很少導致血流受限（1%）。冠狀動脈穿孔的發生率<1%（38），遠端栓塞和室性心律不整則極為罕見（39） 。

總之，ELCA因其與各種血管成形術導絲的兼容性，在治療不可通過的病變方面尤其有效。它也被證實對治療不可擴張的病變（包括支架內病變）有效。然而，關於其在治療鈣化冠狀動脈病變方面的療效，目前資訊仍然有限。

氣球造型技巧

切割和刮痕氣球

切割球囊（CB）是一種斑塊改良裝置，是傳統冠狀動脈成形術球囊的替代方案。 ⁴⁰其目的是透過切開纖維鈣化組織（圖4 ）來實現斑塊的可控破裂，從而促進球囊擴張，最大限度地減少對內膜的損傷，並降低狹窄程度。^18,41

圖 4.旋轉切割技術。旋轉斑塊切除術 (RA) 效果和切割球囊 (旋轉切割) 具有更大的板面修飾和最小的管腔面積。

有兩種不同的類型：球囊擴張器（CB）和刻痕球囊（BS）。它們已被用於多種情況，例如支架內再狹窄、主動脈開口病變、分叉病變以及與藥物洗脫支架相關的小血管病變。 ⁴²

與傳統氣球相比，CB氣球的主要限制在於其航行性能和穿越性能較差。然而，近年來，這兩個方面均有所改善。 SB氣球的航行性能優於老式CB氣球。

最令人擔憂的併發症是冠狀動脈破裂，儘管在使用後這種情況明顯增加。

不同裝置之間的主要差異在於其不同的外部動脈粥狀硬化切開元件，如本文所述（圖 5）。

圖 5.改良型球囊的特性。 A ：切割球囊（美國波士頓科學公司）。 B ： WOLVERINE（美國波士頓科學公司）。 C ： AngioSculpt（美國史派克公司）。 D ： Scoreflex（香港奧博思公司）。 E ： Grip（瑞士Acrostak公司）。 F ： NSE-Alpha（德國貝朗公司）。 G ： Naviscore（西班牙iVascular公司）。

切割氣球 Flextome

Flextome切割球囊（美國波士頓科學公司）由一個無順應性（NC）球囊組成，球囊表面縱向安裝有3個微型刀片。其在A/B型病變中優於傳統球囊的療效尚未得到證實，因此，目前其應用僅限於複雜病變和鈣化病變。 ⁴³

金剛狼

Wolverine（美國波士頓科學公司）是前者的升級版，具有更好的交叉輪廓、更大的靈活性和更明顯的尖端。

AngioSculpt

AngioSculpt（Spectranetics，美國）是一種半順應性球囊，其低橫截面輪廓由3根鎳鈦合金絲環繞，呈螺旋籠狀排列，用於固定球囊。該裝置可降低血管撕裂或穿孔的風險。 ¹⁷與舊式球囊相比，它具有更高的靈活性和更好的操控性， ⁴⁴並且與使用半順應性球囊擴張相比，也取得了良好的效果。 ⁴⁵

Scoreflex

Scoreflex（OrbusNeich，香港）是一種奈米導管，由一個奈米導管球囊和一個鎳鈦合金雙絲系統組成，可在低壓下實現對導管板的精確控制。它具有低輪廓設計，並採用親水和疏水塗層相結合的方式，最大限度地減少穿過病灶時的摩擦。

握

Grip（瑞士Acrostak公司）是一種高壓球囊，有4排凸起，每排3或4個凸起。它可擴張至22大氣壓。 Grip配備錐形尖端，有兩種不同版本：短款Grip（2毫米尖端）和長款Grip TT（4毫米尖端），後者可在迂曲的解剖結構中更好地引導。其尖端和導管（球囊本身沒有）均塗有水潤滑塗層，有助於其固定在損傷部位並順利穿過損傷部位。

NSE Alpha

NSE Alpha（德國B. Braun公司）是一種球囊擴張器，其兩側邊緣連接有3個尼龍刻痕元件和1個三角形切割區，呈120°排列。值得一提的是，此擴張器具有良好的柔韌性和操控性，在治療新發病變和支架內再狹窄方面均取得了良好的效果。 ¹⁸

NaviscoreTM（iVascular，西班牙）

Naviscore™（西班牙iVascular公司）是一種球囊導管，其設計融合了球囊導管（SB）和球囊導管（CB）的優點。它由一個高壓球囊和125 μm的鎳鈦合金絲組成。這些鎳鈦合金絲呈軸向排列，具有更強的通過能力和靈活性，且導管板呈90°角，從而降低了穿孔的風險。導管的親水塗層提高了其導航性能。

總之，對於鈣化程度不嚴重的非擴張性病變，CB 和 SB 是有效的斑塊改良裝置。它們的主要優勢在於操作簡便，因為這是一種基於球囊的技術，與傳統的血管成形術導絲相容。

超高壓氣球

NC 超高壓球囊 (VHPB) OPN（瑞士 SIS 醫療公司）是一種雙層球囊，可在極高壓下均勻擴張，且直徑不增加（從 2 毫米增至 4 毫米），額定爆破壓力為 35 大氣壓，但製造商測試的額定爆破壓力極限為 45 大氣壓（表 5）。 ⁴⁶

表5. NC超高壓OPN球囊的順應性

VHPB已應用超過10年，在高達40個大氣壓力的壓力下，對於其他器械失效或支架擴張不足的極度鈣化冠狀動脈病變，其安全性和有效性已得到證實。在小型病例係列研究中，其成功率高達75%至100%，且未出現血管撕裂、穿孔或球囊破裂等併發症。 ⁴⁷與傳統非球囊擴張術（NC球囊）相比，VHPB能夠實現最小管腔直徑，並在不可擴張病變中實現更大的急性獲益，同時減少殘餘狹窄。 ⁴⁸

迄今為止規模最大的註冊研究納入了326例非擴張性病變患者，這些患者在常規球囊擴張失敗後接受了球囊擴張術（BPHV）。患者被分為兩組：一組對30至40個大氣壓的壓力有反應，另一組對大於40個大氣壓的壓力有反應。手術成功率高達96.6%。 53%的患者對30至40大氣壓的壓力有反應，其餘47%的患者對大於40個大氣壓力的壓力有反應。共有180例患者接受了冠狀動脈內影像檢查，其中106例顯示鈣化角度大於270°。在這亞組患者中，78.3%的病例需要大於40大氣壓的壓力才能達到最佳擴張效果。 3例患者（0.9%）出現冠狀動脈破裂，經延長擴張時間或植入覆膜支架後得以修補。在這3例病例中，破裂均發生在預擴張期間，且與球囊爆裂有關，壓力介於30至40大氣壓之間。這提示穿孔似乎與充氣壓力無關，而是與斑塊特徵或血管攝影所評估的血管大小有關。 ⁴⁹

ISAR-CAL 試驗50於 2021 年發表。本試驗隨機納入 70 位冠狀動脈病變嚴重鈣化且經由非球囊預擴張失敗的患者，分別接受支架植入術 (SB) 或血管內支架植入術 (VHPB)。研究的主要終點是比較 OCT 影像上的支架擴張情況。結果顯示，支架擴張百分比無差異。然而，在血管攝影的次要終點方面觀察到差異，例如最小管腔直徑改善和殘餘狹窄程度降低，這些結果有利於血管內支架植入術。 50

最後，慢性完全性冠狀動脈阻塞是鈣化複雜病變的極致表現。在PLACCTON試驗中，對於部分慢性完全性冠狀動脈阻塞病例，單獨使用VHPB或與其他斑塊修復技術合併使用均安全有效。 ⁵¹

總之，BPHV是一種安全有效的治療不可擴張性鈣化冠狀動脈病變的替代方法。目前尚缺乏隨機臨床試驗來更好地明確該器械的使用策略以及其他斑塊改良技術。

冠狀動脈內碎石術

冠狀動脈內碎石術（ICL）系統由一個特定的球囊導管（美國Shockwave Medical公司）和一個可充電便攜式產生器（圖2D）組成。發生器產生能量脈衝，並將能量傳送至球囊內的發射器。脈衝發射頻率為每秒1次，每次治療最多可發射10次脈衝。每個球囊導管最多可發射80次脈衝。該導管由快速交換的半順應性球囊組成，其橫截面直徑為0.042英寸，與任何0.014英寸的導絲和6-Fr導引導管相容。

它的主要適應症是治療鈣化性不可擴張冠狀動脈病變。

建議血管直徑與球囊直徑的比例為1:1。球囊置入病灶後，會以4個大氣壓充氣，確保球囊表面與血管壁充分接觸，進而達到能量傳遞。球囊內有兩個發射器，接收來自發生器的放電訊號，使內部液體汽化，產生聲波，產生局部作用。每次脈衝釋放的能量相當於50大氣壓。

這些波穿過軟組織，在內膜和中膜層引起選擇性鈣微骨折。脈衝發射和鈣的相應改變後，球囊充氣至6個大氣壓，以最大程度地增加管腔容積。球囊導管的長度僅12毫米，直徑有2.5毫米、30毫米、3.5毫米和4.0毫米四種規格。 ⁵²

現有最有力的證據來自Disrupt-CAD III試驗，這是一項前瞻性註冊研究，評估了ICL在431例鈣化病變患者中的療效和安全性。 30天主要不良心血管事件（MACE，包括死亡、心肌梗塞或標靶病變血管重建）發生率為7.8%，而有效率（手術成功且支架內狹窄<50%）為92.4%。研究未納入急性心肌梗塞或複雜病變患者。 ⁵³近期，已發表的12個月追蹤結果證實，MACE和支架血栓形成率分別為13.8%和1.1%。 ⁵⁴

控制性地分解冠狀動脈鈣化是ICL球囊治療的基礎。在Disrupt-CAD II試驗的一項OCT子研究中，ICL術後79%的病變部位出現鈣化斷裂⁵⁵，而Disrupt-CAD III試驗中這一比例為67%⁵³ 。

儘管ICL球囊在全球範圍內已廣泛應用，但其在複雜病變（如急性冠脈綜合徵、慢性完全性冠狀動脈閉塞、分叉病變或主動脈開口病變）中的安全性和有效性信息仍然匱乏。事實上，其應用通常僅限於個案或短期病例係列研究。 ⁵²此系統的主要限制在於，其在極度鈣化或迂曲狹窄處通過率較低，且在瀰漫性或多支血管病變中應用困難（由於每根導管的脈衝次數有限以及目標血管口徑不同）。

近期一項試驗評估了因嚴重冠狀動脈鈣化而使用擴張不足的支架，證實血管造影成功率最高可達73%，低於天然病變的75%⁵⁶ ，這可能是因為支架植入後擴張鈣化病變更加困難。因此，無論採用何種技術，在病灶部位進行充分準備前，不建議進行支架植入。此外，在這種情況下應用體外震波碎石術，尤其是在新植入的支架上，可能會對聚合物造成結構性損傷⁵⁷ 。另一項多中心註冊研究證實，該裝置在此類病變的成功率為92.3%⁵⁸。目前仍缺乏關於該技術安全性的中短期數據。

已經描述了 ICL 球囊與其他斑塊改良裝置（如 RA、 59 OA 60或 ELCA 61）的聯合使用，這在 ICL 球囊無法到達目標病變的情況下似乎是一種非常有吸引力的策略。

總之，由於其安全性和有效性以及較短的學習曲線，ICL在治療不可擴張的鈣化冠狀動脈病變方面取得了指數級增長。然而，關於其在複雜情況下的應用以及與其他斑塊修復技術的比較結果，目前仍缺乏相關資訊。

綜合技術

對於極度鈣化的冠狀動脈病變，合併使用多種裝置或斑塊改良技術的證據並不多。

RA（旋轉球囊擴張）聯合CB（旋轉切割）（圖4）或碎石術（旋轉碎石）（圖6）被認為是一種安全有效的輔助技術。 ^{^62-64}兩種方法的原理相似。 RA主要破壞表淺鈣化，但無法破壞深層鈣化，有時其效果不足以進行充分的斑塊修整。另一方面，CB或碎石術可以補充RA對斑塊的修整效果。然而，當鈣化病變進展為非常嚴重的主動脈瓣狹窄時，這些球囊可能難以到達目標病變部位。聯合應用時，RA透過形成一個通道來修整表淺鈣化，CB或碎石球囊可以利用該通道向前移動，並在到達目標位置後完成斑塊修整。兩種技術的區別之一在於，CB可以在鈣化程度不嚴重的情況下幫助分解鈣層。 RotaTripsy技術^59,63治療鈣化層較厚的嚴重冠狀動脈病變可能更有效。然而，其費用也更高。基於類似的理念，OA聯合碎石術近期已被報導並取得了良好的效果⁶⁰ 。

圖 6.旋磨術。 A ：左前降支冠狀動脈極度鈣化狹窄。血管內超音波 (IVUS) 顯示 360° 鈣化。 B ：旋磨術 (RA)（1.5 mm 橄欖形磨頭）。 C ： RA 後 3 mm 非順應性球囊擴張不足。 D ：使用 3 mm 球囊進行冠狀動脈內碎石術，50 次脈衝後在 6 大氣壓下充分擴張。 EG ： IVUS 和光學相干斷層掃描顯示 RA 聯合碎石術的聯合作用，RA 造成多個緊密「打磨/剝離」區域（星號），碎石術造成深部緊密斷裂。 H ：支架植入後的最終結果。

RA 也與 ELCA（RASER 技術）合作。對於真正無法通過的病變，雷射可能是唯一的選擇，以促進微導管的推進、進行 RotaWire 交換並完成 PCI。雷射聯合光學輔助治療 (OA) 也可達到類似的效果。

對於不宜進行射頻消融或骨碎石的病例，例如鄰近病灶或新植入支架部位，已描述了雷射消融合併體外震波碎石術（ELCATripsy 技術）。在這些病例中，雷射可以創建一個通道，使碎石球囊能夠通過該通道推進，而不會造成新植入支架的傷害。 ⁶¹

冠狀動脈鈣化病變最佳治療演算法

為了選擇最合適的斑塊修復技術，我們需要熟悉各種可用技術的特性、適應症和風險（表6）。此外，還應考慮患者的臨床情況、病變特徵、可用資源以及術者技能。在某些複雜病例中，為了更好地制定治療方案，甚至由兩位經驗豐富的術者共同進行血管成形術，進行臨時經皮冠狀動脈介入治療（PCI）也是合理的。

表6.不同斑塊修飾技術的比較

目前，可用於選擇不同斑塊改良技術的比較或臨床試驗證據非常有限^66,67 （表7）。因此，儘管已有多種演算法被提出用於確定鈣化類型和應採用的斑塊改良技術⁶⁷ ，但常規臨床實踐指南中尚無明確指示。目前正在進行的研究未來或許能為我們提供更深入的資訊。

表7.斑塊改良技術的主要臨床試驗

對於輕度血管攝影鈣化且球囊擴張良好的病例，支架植入前可能無需進一步的血管壁準備。然而，當血管攝影鈣化為中度或重度時，建議使用冠狀動脈內影像技術，因為其對於術前規劃和優化手術效果具有重要意義（圖 7）。

圖7。 中心圖。鈣化斑塊改良演算法。 ELCA，準分子雷射冠狀動脈成形術；NC，非順應性；OA，軌道旋切術；RA，旋切術；SC，半順應性；VHPB，超高壓球囊。
0 可嘗試使用低輪廓球囊進行預擴張。有時，這有助於使用血管內成像工具進行早期評估。
1. 當微導管無法通過時，首選方法。
2 如果碎石球囊無法通過，可以嘗試使用球囊或結合其他技術進行預擴張（旋轉碎石術、艾爾卡碎石術、軌道碎石術).
3 目前，對於急性支架擴張不足的情況，首選體外震波碎石術。
4 除了 NC 球囊最終血管攝影擴張外，冠狀動脈內影像還有助於確認所用技術對板改良的效果。

總的來說，應用「5 法則」是有用的：鈣化病變佔據弧週長 (180º) 的 50% 以下，縱向延伸不超過 5 毫米，厚度不超過 0.5 毫米，可以用高壓或改良球囊 (CB 或 SB) 進行適當治療。

如果符合這些標準或發現鈣結節，則應採用更高級的斑塊改良技術。除了環向和縱向擴散範圍以及厚度外，鈣化深度也很重要，因為某些技術（例如RA）主要作用於鈣化斑塊的表層，而非深層。

對於鈣化極為嚴重、狹窄程度極高，無法透過血管內超音波（IVUS）或光學相干斷層掃描（OCT）探頭的病變，可能需要進行橈動脈/骨動脈介入治療（RA/OA）或雷射介入治療（如果病變即使使用微導管也無法通過，則雷射介入治療可能是首選，以便進行特定的RA/OA導絲交換）。另一種方法是嘗試使用低輪廓球囊進行預擴張，這通常可以進行早期血管內冠狀動脈成像評估，從而指導決策過程，如前所述。

使用這些技術後，球囊擴張情況將引導我們進行正確的支架準備。此外，冠狀動脈內影像對於確認鈣化修飾是否到位以利於支架擴張非常有用。不同技術的效果，例如球囊擴張或碎石術後出現的裂隙、RA術後出現的淺層鈣化打磨或兩者兼有（OA術後）⁷⁰，均可透過冠狀動脈內影像方式觀察到（圖6）。 ELCA術後已通報出現表淺和深部裂隙。然而，這些效果可能無法在OCT影像上顯示，與ICL的情況類似，但這並不意味著斑塊未改變。

根據損傷類型和這些技術造成的影響，可能需要結合一種或多種技術才能確保最佳的支架植入效果和良好的臨床結果。

結論

冠狀動脈鈣化可能是經皮冠狀動脈介入治療（PCI）效果不佳和經皮血管重建不完全的最主要因素，並且與較高的不良事件發生率有關。冠狀動脈內影像技術在理解鈣化冠狀動脈病變方面發揮關鍵作用，有助於我們選擇最終使用的斑塊修飾技術，並優化PCI結果。了解各種可用的斑塊修飾技術對於優化鈣化冠狀動脈病變的治療至關重要。在進行各種技術的對比試驗之前，根據損傷類型聯合應用這些技術似乎是合理的。此外，在某些情況下，應合併應用多種技術以確保最佳的支架植入效果和最理想的臨床療效。

資金

一點兒也沒有。

作者貢獻

稿件起草：A. Jurado-Román、A. Gómez-Menchero、N. Gonzalo、J. Martín-Moreiras、R. Ocaranza、Soledad Ojeda、J. Palazuelos、O. Rodríguez-Leor、P. Salinas、B. Vaquerizo、ÁX. Vaquerizo、ÁX. Vavar 和 AB Cez。最終版本的設計、協調、審查過程以及稿件提交：A. Jurado-Román。

利益衝突

S. Ojeda 是《REC：介入性心臟病學》的副主編；該期刊的編輯流程確保了稿件處理的公正性。 A. Jurado-Román、X. Freixa 和 AB Cid-Álvarez 是 ACI-SEC 理事會成員。

參考

1. Mori H, Torii S, Kutyna M, Sakamoto A, Finn AV, Virmani R.冠狀動脈鈣化及其進展：它究竟意味著什麼？JACC Cardiovasc Imaging. 2018;11:127-142。

2. Wang X, Matsumura M, Mintz GS, et al. 透過比較光學相干斷層掃描、血管內超音波和血管攝影進行體內鈣檢測。 JACC Cardiovasc Imaging. 2017;10:869-879。

3. Copeland-Halperin RS、Baber U、Aquino M 等。冠狀動脈鈣化的盛行率、相關因素及其對使用新一代藥物洗脫支架進行經皮冠狀動脈介入治療後不良事件的影響：一項大型多民族註冊研究的結果。 Catheter Cardiovasc Interv. 2018;91:859-866。

4. Sharma SK、Bolduan RW、Patel MR 等。鈣化對經皮冠狀動脈介入治療的影響：MACE 試驗 1 年結果。 Catheter Cardiovasc Interv. 2019;94:187-194。

5. Fujino A, Mintz GS, Matsumura M, et al. 一種基於光學相干斷層掃描的新型鈣化評分系統用於預測支架擴張不足。 EuroIntervention . 2018;13:e2182-e2189。

6. Serruys PW、Morice MC、Kappetein AP 等。經皮冠狀動脈介入治療與冠狀動脈繞道手術治療嚴重冠狀動脈疾病的比較。新英格蘭醫學雜誌。 2009；360：961-972。

7. Kawashima H, Serruys PW, Hara H, et al. 嚴重鈣化病人經皮或外科血管重建術後 10 年全因死亡率。 JACC Cardiovasc Interv. 2022;15:193-204。

8. Hendry C、Fraser D、Eichhofer J 等。藥物洗脫支架時代冠狀動脈穿孔：發生率、危險因子、治療與結果：英國的經驗。 EuroIntervention . 2012;8:79-86。

9. Mintz GS、Popma JJ、Pichard AD 等。冠狀動脈疾病的鈣化模式。對 1155 個病灶進行血管內超音波和冠狀動脈造影的統計分析。 Circulation . 1995;91:1959-1965。

10. Zhang M, Matsumura M, Usui E, et al. 血管內超音波衍生的鈣化評分預測嚴重鈣化病變的支架擴張。 Circ Cardiovasc Interv . 2021; e010296。

11. Stefanini GG、Alfonso F、Barbato E 等。心肌血管重建失敗的管理：EAPCI 專家共識文件。 EuroIntervention。 2020 ； 16：e875-e890。

12. Räber L、Mintz GS、Koskinas KC 等。冠狀動脈內影像的臨床應用。第 1 部分：冠狀動脈介入治療的指導和優化。歐洲經皮心血管介入協會專家共識文件。 EuroIntervention . 2018;14:656-677。

13. Cubero-Gallego H, Tizón-Marcos H, Vaquerizo B. 鈣化病變的當前治療選擇。 REC Interv Cardiol. 2020;2:129-139。

14. Hellig F、Pandie S、Barbato E、Colombo A、Heyndrickx JR。旋轉動脈粥狀斑塊切除術。請參閱：PCR – EAPCI 2015 年教科書，第三部分。歐洲數位出版公司；2015 年。

15. Sharma SK、Tomey MI、Teirstein PS 等。北美旋切術專家評論。 Circ Cardiovasc Interv. 2019。 https ://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007448。

16. Barbato E、Carrié D、Dardas P 等。歐洲專家對旋切術的共識。 EuroIntervention。 2015 ； 11：30-36。

17. De Maria GL, Scarsini R, Banning AP. 鈣化冠狀動脈病變的治療：是時候改變我們的介入治療方法了嗎？JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:1465-1478。

18. Bittl JA、Chew DP、Topol EJ、Kong DF、Califf RM。經皮腔內冠狀動脈成形術與斑塊切除術、切割球囊斑塊切開術或雷射血管成形術的隨機試驗的統合分析。 J Am Coll Cardiol. 2004;43:936-942。

19. Safian RD、Feldman T、Muller DW 等。冠狀動脈成形術和旋磨術斑塊切除試驗 (CARAT)：一項前瞻性多中心隨機試驗的近期和長期結果。 Catheter Cardiovasc Interv. 2001;53:213-220。

20. Abdel-Wahab M、Richardt G、Joachim Büttner H 等。在複雜鈣化冠狀動脈病變中植入紫杉醇洗脫支架前進行高速旋切術：隨機 ROTAXUS（複雜原生冠狀動脈疾病紫杉醇支架治療前旋切術）試驗。 JACC Cardiovasc Interv. 2013;6:10-19。

21. Abdel-Wahab M、Toelg R、Byrne RA 等。在嚴重鈣化冠狀動脈病變中，藥物洗脫支架植入前高速旋轉斑塊切除術與改良球囊的比較。 Circ Cardiovasc Interv. 2018;11:e007415。

22. Iannaccone M、Piazza F、Boccuzzi GG 等。急性冠狀動脈綜合症的旋轉動脈血管重建術：多中心註冊研究的早期和中期結果。 EuroIntervention . 2016;12:1457-1464。

23. Kawamoto H, Latib A, Ruparelia N, 等。旋切術聯合支架植入的住院和中期臨床結果：ROTATE 多中心註冊研究。 EuroIntervention . 2016;12:1448-1456。

24. de Waha S、Allali A、Büttner HJ 等。複雜鈣化冠狀動脈病變中紫杉醇洗脫支架植入前進行旋切術：隨機 ROTAXUS 試驗的兩年臨床結果。 Catheter Cardiovasc Interv. 2016;87:691-700。

25.心血管系統（CSI）。 Diamondback 360 冠狀動脈軌道旋切系統。網址：https://csi360.com/diamondback-coronary-orbital-atherectomy-system/。瀏覽日期：2022 年 9 月 27 日。

26. Shlofmitz E, Shlofmitz R, Lee MS. 軌道動脈粥狀斑塊切除術：綜合綜述。介入性心臟病學臨床。 2019 ;8:161-171。

27. Yamamoto MH, Maehara A, Karimi Galougahi K, et al. 光學相干斷層掃描評估軌道旋切術與旋轉旋切術對嚴重鈣化病灶斑塊修飾的機制。 JACC Cardiovasc Interv. 2017;10:2584-2586。

28. Chambers JW、Feldman RL、Himmelstein SI 等。評估軌道旋切系統治療新生嚴重鈣化冠狀動脈病變的安全性和有效性的關鍵性試驗（ORBIT II）。 JACC Cardiovasc Interv. 2014;7:510-518。

29. Redfors B、Sharma SK、Saito S 等。新型微冠狀軌道斑塊切除術治療嚴重病灶鈣化：冠狀動脈軌道斑塊切除系統研究 (COAST)。 Circ Cardiovasc Interv . 2020;13:e008993。

30. Parikh K, Chandra P, Choksi N, Khanna P, Chambers J. 軌道旋切術治療鈣化冠狀動脈病變的安全性和可行性：ORBIT I 試驗。 Catheter Cardiovasc Interv. 2013;81:1134-1139。

31. Lee M、Généreux P、Shlofmitz R 等。軌道旋切術治療新生嚴重鈣化冠狀動脈病變：關鍵性 ORBIT II 試驗的 3 年結果。心血管血管重建醫學。 2017；18：261-264。

32. Tsutsui RS, Sammour Y, Kalra A, 等。準分子雷射斑塊切除術在經皮冠狀動脈介入治療的應用：當代綜述。心血管血管重建醫學。 2021 ;25:75-85。

33 . Golino L、Caiazzo G、Calabrò P 等人。準分子雷射技術在經皮冠狀動脈介入治療的應用：心血管雷射學會的立場文件。國際心臟雜誌。 2022；350：19-26。

34. Ojeda S、Azzalini L、Suárez de Lezo J 等。準分子雷射冠狀動脈粥樣斑塊切除術治療無法通過的冠狀動脈病變。多中心註冊研究。 Catheter Cardiovasc Interv. 2021;98:1241-1249。

35. Mintz GS、Kovach JA、Javier SP 等。準分子雷射冠狀動脈成形術後管腔擴張的機轉。血管內超音波研究。《循環》。 1995；92：3408-3414。

36. Fernandez JP、Hobson AR、McKenzie D 等。超越球囊：準分子冠狀動脈雷射斑塊切除術單獨或與旋轉斑塊切除術聯合用於治療慢性完全阻塞、不可跨越和不可擴張的冠狀動脈病變。 EuroIntervention . 2013;9:243-250。

37. Latib A、Takagi K、Chizzola G 等。準分子雷射病變改良以擴張不可擴張支架：ELLEMENT 註冊研究。心血管血管重建醫學。 2014；15：8-12。

38. Sintek M、Coverstone E、Bach R 等。準分子雷射冠狀動脈成形術治療冠狀動脈病變：來自 NCDR/CATH PCI 註冊研究的應用和安全性。 Circ Cardiovasc Interv. 2021。 https ://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.120.010061。

39. Protty MB、Hussain HI、Gallagher S 等。複雜 PCI 期間的準分子雷射冠狀動脈粥樣斑塊切除術：對來自英國心血管介入學會資料庫的 1,471 例雷射病例的分析。 Catheter Cardiovasc Interv. 2021;97:E653-E660。

40. Unterberg C、Buchwald AB、Barath P、Schmidt T、Kreuzer H、Wiegand V. 切割球囊冠狀動脈成形術－初步臨床經驗。 Clin Cardiol. 1993;16:660-664。

41. Barath P, Fishbein MC, Vari S, Forrester JS.切割球囊：一種新的經皮血管成形術方法。 Am J Cardiol. 1991;68:1249-1252。

42. Bonaventura K、Schwefer M、Yusof AKM 等。臨床常規中藥物塗層球囊血管成形術球囊病變準備的系統評分：PASSWORD 觀察性研究的結果。 Adv Ther. 2020;37:2210-2223。

43. Okura H, Hayase M, Shimodozono S, 等。切割球囊血管成形術治療鈣化和非鈣化病變後急性管腔增益的機制：血管內超音波研究。 Catheter Cardiovasc Interv. 2002;57:429-436。

44. Barbato E, Shlofmitz E, Milkas A, Shlofmitz R, Azzalini L, Colombo A. 最新進展：重度鈣化和不可擴張冠狀動脈狹窄治療理念的演變－從斑塊減容到斑塊改良，40 年的歷程。 EuroIntervention . 2017;13:696-705。

45. Ribamar Costa JJ、Mintz GS、Carlier SG 等人。非隨機對照研究比較了在血管內超音波引導下直接支架植入術（不進行預擴張）、使用半順應性球囊進行常規預擴張以及使用新型刻痕球囊進行預擴張的冠狀動脈支架植入術。 Am J Cardiol. 2007;100:812-817。

46. Felekos I, Karamasis GV, Pavlidis AN. 當其他方法都失敗時：高壓球囊治療無法擴張的損傷。心血管血管重建醫學。 2018 ;19:306-313。

47. Díaz JF, Gómez-Menchero A, Cardenal R, Sánchez-González C, Sanghvi A. 使用新型非順應性球囊進行極高壓擴張。 Tex Heart Inst J. 2012;39:635-638。

48. Secco GG、Ghione M、Mattesini A 等。對無法擴張的冠狀動脈病變進行超高壓擴張：使用新型專用球囊的適應症和結果。 EuroIntervention . 2016;12:359-365。

49. Secco GG、Buettner A、Parisi R 等。高壓擴張治療頑固性冠狀動脈病變的臨床經驗。心血管血管重建醫學。 2019；20：1083-1087。

50. Rheude T、Rai H、Richardt G 等。超高壓球囊與刻痕球囊在嚴重鈣化冠狀動脈病變預備的比較：ISAR-CALC 隨機試驗。 EuroIntervention . 2021;17:481-488。

51 . Delgado-Arana JR、Rumoroso JR、Regueiro A 等人。鈣化慢性完全阻塞的斑塊修飾：PLACCTON 研究。Rev Esp Cardiol。 2022；75：213-222。

52. Vilalta del Olmo V, Rodríguez-Leor O, Redondo A, 等。在真實世界高危險群中進行冠狀動脈內碎石術。嚴重鈣化、複雜冠狀動脈病變的首例經驗。 REC Cardiol Interv. 2020;2:76-81。

53. Hill JM、Kereiakes DJ、Shlofmitz RA 等。血管內碎石術治療嚴重鈣化冠狀動脈疾病。 J Am Coll Cardiol. 2020;76:2635-2646。

54. Kereiakes DJ、Hill JM、Shlofmitz RA 等。血管內碎石術治療嚴重鈣化冠狀動脈病變：Disrupt CAD III 研究的 1 年結果。 J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2022。 https ://doi.org/10.1016/j.jscai.2021.100001。

55. Ali ZA、Nef H、Escaned J 等。冠狀動脈血管內碎石術治療嚴重鈣化冠狀動脈狹窄的安全性和有效性：Disrupt CAD II 研究。 Circ Cardiovasc Interv. 2019;12:e008434。

56. Pham V, Bonnet M, Varenne O, 等。血管內冠狀動脈碎石術在支架內治療再狹窄和支架擴張不足的應用：一項多中心經驗。加拿大心臟病學雜誌。 2022 ;10:1474-1475。

57. Achim A, Alampi C, Krivoshei L, Leibundgut G. 體外血管內碎石術對藥物洗脫支架聚合物的影響。 EuroIntervention . 2022;18:e333-e334。

58. Tovar Forero MN、Sardella G、Salvi N 等。冠狀動脈碎石術治療未擴張支架；國際多中心 CRUNCH 註冊研究。 EuroIntervention . 2022;18:574-581。

59 . Gonzálvez-García A、Jiménez-Valero S、Galeote G、Moreno R、López de Sá E、Jurado-Román A。 「RotaTripsy」：旋轉斑塊旋切術和血管內碎石術治療嚴重鈣化冠狀動脈病變的組合：病例係列。心血管Revasc Med。 2022；35：179-184。

60. Yarusi BB、Jagadeesan VS、Hussain S 等。冠狀動脈軌道斑塊切除術合併血管內碎石術治療嚴重鈣化冠狀動脈狹窄：首例病例係列研究。 J Invasive Cardiol. 2022;34:E210-E217。

61. Jurado-Román A, García A, Moreno R. ELCA-Tripsy：雷射和碎石聯合治療嚴重鈣化病變。 J Invasive Cardiol. 2021;33:E754-E755。

62. Amemiya K, Yamamoto MH, Maehara A, et al. 光學相干斷層掃描評估旋轉斑塊切除術後切割球囊對嚴重鈣化冠狀動脈病變的影響。 Catheter Cardiovasc Interv. 2019;94:936-944。

63. Jurado-Román A, Gonzálvez A, Galeote G, Jiménez-Valero S, Moreno R. RotaTripsy：旋切術和血管內碎石術聯合治療嚴重鈣化病變。 JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:e127-e129。

64. Chen G, Zrenner B, Pyxaras SA. 聯合旋切術和血管內碎石術治療嚴重鈣化支架內新生動脈粥樣硬化：簡要綜述。心血管血管重建醫學。 2019 ;20:819-821。

65. Protty MB、Gallagher S、Farooq V 等。複雜冠狀動脈成形術中合併應用旋轉和準分子雷射消融冠狀動脈粥樣斑塊切除術 (RASER)－英國心血管介入學會資料庫病例分析 (2006-2016)。 Catheter Cardiovasc Interv. 2021;97:E911-E918。

66. McInerney A, Escaned J, Gonzalo N. 鈣化冠狀動脈疾病：病理生理學、冠狀動脈內影像評估和斑塊修飾技術。 REC Cardiol Interv. 2022;4:216-227。

67. Bulluck H, McEntegart M. 冠狀動脈鈣化修飾的現代工具和設備。 JRSM Cardiovasc Dis. 2022. https://doi.org/10.1177/20480040221089760。

68. Ambrosini V, Sorropago G, Laurenzano E 等。高能量雷射（準分子雷射）輔助冠狀動脈成形術治療硬性、複雜鈣化和球囊抗性冠狀動脈病變的早期結果：LEONARDO 研究。心血管血管重建醫學。 2015 ;16:141-146。

69. Karacsonyi J、Armstrong EJ、Truong HTD 等。經皮冠狀動脈介入治療中雷射的當代應用：來自雷射退伍軍人事務部 (LAVA) 多中心註冊研究的見解。 J Invasive Cardiol. 2018;30:195-201。

70. Yamamoto MH, Maehara A, Kim SS, et al. 光學相干斷層掃描評估軌道旋切術對鈣化冠狀動脈病變的影響。 Catheter Cardiovasc Interv. 2019;93:1211-1218。

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