更年期荷爾蒙療法對心臟有益嗎？
心血管疾病是全球首要死因，也是女性發病和死亡的首要原因，在西班牙超過了癌症，在西歐國家佔所有女性死亡人數的 56%。
女性會經歷自然和後天的荷爾蒙變化，這些變化會增加她們罹患血栓栓塞性疾病的風險。其中一些因素是女性特有的，例如懷孕及其潛在併發症、避孕、更年期荷爾蒙治療、輔助生殖技術、抗腫瘤荷爾蒙治療（他莫昔芬）以及停經後狀態。其他一些因素則男女皆有，包括個人病史、年齡、家族史、高血壓、血脂異常、糖尿病、慢性腎臟病和吸煙。
卵巢雌激素停止分泌會加劇心血管危險因子的影響，導致腹部脂肪、血壓、血脂和血糖值改變。這就是為什麼心血管疾病是停經後女性發病和死亡的主要原因。此外，過早停經（45歲以前）或卵巢早衰（40歲以前）會顯著增加這些風險，因為45歲之前停經，每提早一年，心血管疾病風險就會增加3%。
但荷爾蒙是如何影響心血管風險的呢？
雌激素可誘導一些參與止血和凝血因子的蛋白質發生變化並增加其含量。雌激素具有促血栓形成作用，但另一方面，內源性雌激素可透過積極影響血管張力、增強血管舒張和血管順應性來發揮保護作用，此外，它還具有抗發炎和抗氧化作用，並能改善血脂譜。
雌激素可升高三酸甘油酯 (TG) 和高密度脂蛋白膽固醇 (HDL，好膽固醇)，並代謝低密度脂蛋白膽固醇 (LDL，壞膽固醇)。黃體素（黃體素）可升高總膽固醇，並改變 HDL 和 LDL 的活性，此作用主要見於強效孕激素，例如口服避孕藥中使用的黃體素，而非荷爾蒙療法。荷爾蒙療法使用對血脂影響較小的天然黃體素；事實上，荷爾蒙療法有益於預防動脈粥狀硬化斑塊的形成。
因此，風險與效益之間產生了模糊性，並產生了疑慮。
荷爾蒙療法有益嗎？
有必要區分無病理的健康女性和有動脈或靜脈病理的女性，以及口服療法和經皮療法。
口服荷爾蒙療法與凝血因子（如D-二聚體、纖維蛋白原和凝血酶）的變化和升高有關，而經皮療法則不會。在健康人群中，荷爾蒙療法開始後，各年齡層族群罹患心臟病的風險均降低，但在50至59歲之間更為顯著。由於風險增加，不建議70歲以上族群使用荷爾蒙療法。如果早期開始，益處顯而易見，療程沒有限制。對於靜脈疾病（深部靜脈栓塞或肺栓塞），荷爾蒙療法的風險隨年齡增長而增加，並且通常與其他經典心血管危險因子相關。口服荷爾蒙療法在第一年風險增加更為顯著，聯合療法比單獨使用雌激素的風險更高，而經皮療法則沒有明顯的風險。使用非生物同源激素（馬源激素）治療的風險更高。
但是對於已經患有心血管疾病的人來說，情況會是如何呢？
通常，研究對象會選擇60歲以上的患者，因為心血管事件通常在這個年齡層開始出現，50至60歲之間的發生率較低。此外，60歲以後開始或繼續接受治療並不常見。
我們知道，雌激素會使動脈粥狀硬化斑塊變得不穩定，但我們也知道雌激素可以「保護」斑塊免受形成。因此，在動脈粥狀硬化斑塊形成之前早期使用雌激素被認為是最佳治療時機，此時雌激素的益處最大。對於高血壓患者，如果不存在其他相關危險因素，可以考慮荷爾蒙治療；對於既往有心絞痛、心肌梗塞或中風病史的患者，也可以考慮荷爾蒙治療，但僅限於年輕患者，且前提是其潛在病理生理機制並非動脈粥樣硬化。
已知有既往疾病的患者發生靜脈疾病（深部靜脈栓塞或肺栓塞）的風險更高。有血栓病史者，風險會增加十倍，應避免荷爾蒙治療。對於血栓形成傾向患者，口服治療的風險可能增加15%至25%，取決於基因突變類型，但可考慮經皮給藥途徑。另一方面，肥胖的風險取決於身體質量指數（BMI）：BMI低於25時，風險為5%；BMI在25至30之間時，風險上升至10%；BMI超過30時，風險高達20%。然而，始終推薦經皮給藥途徑。吸煙會增加雌激素的肝臟代謝，這可能會降低或抵消口服治療的效果和益處，但不會降低經皮治療的效果和益處。
總之，心血管疾病是停經後女性發病和死亡的主要原因。荷爾蒙替代療法（HRT）似乎對70歲以下女性的動脈血栓形成有保護作用。這種保護作用在早期開始使用時更為顯著，且不受使用時間長度的影響。對於有心絞痛、心肌梗塞或中風病史的女性，在處方HRT前必須評估其病因是否為動脈粥狀硬化。如果高血壓不伴隨其他危險因素，則對高血壓女性沒有禁忌症。然而，荷爾蒙療法不應用於心血管疾病的一級或二級預防，其主要用途是緩解更年期症狀。
荷爾蒙替代療法（HRT）與靜脈血栓形成風險增加有關（絕對風險較低）；經皮HRT和替勃龍與此風險增加無關。有靜脈血栓栓塞症（VTE）病史的女性不應使用HRT。
對於血栓形成傾向、肥胖和吸煙者，應使用經皮給藥。
同樣重要的是，要記住荷爾蒙替代療法（HRT）的選擇及其給藥途徑取決於女性的個人情況和風險因素。根據具體情況，可以口服或經皮給藥，並且存在一個最佳的用藥時間窗口，才能使該療法對女性產生益處。所有這些因素都有助於我們評估數據，並決定是否建議在更年期使用荷爾蒙療法及其與心血管系統的關係。
作者：亞歷杭德羅‧薩埃斯博士， UICAR非侵入性心臟科專家，負責門診諮詢及住院治療