UNITÉ D'ARYTHMIE

Une étude électrophysiologique (EEP) est un examen cardiologique invasif qui utilise des cathéters pour diagnostiquer certains troubles du rythme cardiaque ( tachyarythmies et bradyarythmies ) afin de proposer le traitement le plus adapté aux patients concernés. L'EEP permet aux médecins de déterminer l'origine d'une tachyarythmie ou d'une bradyarythmie préalablement documentée sur un ECG, dans le but d'établir le traitement le plus approprié. Dans d'autres cas, elle permet de déterminer si les symptômes du patient ( palpitations, vertiges, syncope, dyspnée ) pourraient être dus à des tachyarythmies ou des bradyarythmies. Elle est donc indiquée chez les patients présentant certaines arythmies documentées, ainsi que chez ceux présentant des symptômes fortement évocateurs de ces arythmies, survenant de façon intermittente mais non documentées sur un ECG ou un Holter.

L' étude électrophysiologique (EEP) est réalisée dans un laboratoire d'électrophysiologie. Le patient est à jeun, allongé et conscient, mais sous sédation pour son confort. Une anesthésie locale est pratiquée au point de ponction (généralement l'aine) afin de minimiser la douleur. Plusieurs cathéters (fils fins, longs et flexibles) sont ensuite insérés par des veines ou des artères locales et guidés jusqu'au cœur grâce à l'imagerie radiologique . Ces cathéters enregistrent l'activité électrique du cœur et permettent même de le stimuler afin de tenter d'induire les arythmies ou les troubles électriques recherchés. Un médicament peut être administré pendant l'examen pour confirmer le diagnostic d'arythmie. Des palpitations peuvent survenir pendant l'examen, dues aux cathéters ou au médicament, mais elles se produisent toujours dans un environnement contrôlé et sont réversibles. Une fois le diagnostic établi, le traitement le plus approprié est généralement administré au cours de la même procédure. La durée de l'examen varie en fonction des arythmies en question, et le patient doit rester alité et au repos pendant plusieurs heures après l'examen.

Les études électrophysiologiques ( EEP) sont des procédures très sûres. Le plus souvent, vous ne ressentirez qu'une légère gêne au point de ponction, ou l'apparition d'un petit hématome qui disparaît presque toujours spontanément. Heureusement, la survenue de complications graves liées à la procédure est exceptionnelle (des cas de phlébite, de complications artérioveineuses , d'hémorragie , de perforation cardiaque , d'embolie , etc. , ont été décrits dans la littérature ). Quoi qu'il en soit, le personnel impliqué dans ces procédures possède l'expérience et la formation nécessaires pour détecter précocement toute complication potentielle et prodiguer un traitement approprié dans les meilleurs délais.

L'ablation par cathéter à radiofréquence consiste à créer une lésion thermique dans le tissu cardiaque sous-jacent. C'est une méthode très efficace et sûre pour détruire le tissu cardiaque responsable de certaines arythmies. Cette technique est généralement pratiquée en complément des études électrophysiologiques (EEP) pour le traitement des tachyarythmies. Ainsi, lorsqu'un patient présente des palpitations ou une tachycardie documentée sur un ECG et qu'une EEP est réalisée pour établir le diagnostic, une ablation est ensuite effectuée pour traiter et éliminer ces arythmies. L'ablation par radiofréquence permet de créer une brûlure très localisée, contrôlée et sûre afin de détruire ou d'éliminer le tissu responsable des arythmies. Des cathéters similaires à ceux utilisés lors des EEP sont utilisés pour l'ablation, mais avec la capacité supplémentaire de créer ces brûlures. Pendant l'ablation, le patient peut ressentir une sensation de chaleur ou une légère gêne thoracique ; par conséquent, une analgésie ou une sédation légère est généralement administrée pour minimiser l'inconfort. L’apparition de complications graves liées à la procédure est heureusement exceptionnelle (des cas de phlébite, de complications artérioveineuses , d’hémorragie , de perforation cardiaque , d’embolie , etc., ont été décrits dans la littérature). Quoi qu’il en soit, le personnel impliqué dans ces procédures possède l’expérience et la formation nécessaires pour reconnaître précocement les complications potentielles et prodiguer un traitement approprié dans les meilleurs délais.

 La fibrillation auriculaire est l'arythmie la plus courante dans la population. Les causes exactes ne sont pas connues dans la plupart des cas et le mécanisme qui le produit est actuellement à l'étude, mais il est lié, entre autres, à la présence d'hypertension artérielle, d'altérations du fonctionnement des valvules cardiaques et de maladies artérielles. alimenter le cœur… mais il est également courant de le détecter chez des patients plus jeunes, sans facteurs de risque, qui pratiquent un sport plus ou moins intense. Parmi les stratégies de traitement figure l’ablation de la veine pulmonaire, qui s’est révélée être le traitement le plus efficace contre cette arythmie. Cependant, s’agissant d’une procédure invasive, elle est communément réservée aux patients dont l’arythmie n’est pas contrôlée malgré l’utilisation de médicaments ou si ceux-ci sont mal tolérés. Bien qu'à d'autres occasions, il soit proposé comme traitement de première intention pour éviter les traitements chroniques chez les patients jeunes.

L'ablation par radiofréquence cherche à isoler électriquement les veines pulmonaires, qui sont considérées comme les sources les plus importantes de déclencheurs qui précipitent les crises de cette arythmie. Jusqu'il y a quelques années, la méthode conventionnelle consistait à appliquer des impacts radiofréquences point à point ou des brûlures sur tout le périmètre de chacune des veines pulmonaires, ce qui entraînait une procédure laborieuse et prolongée jusqu'à ce qu'une isolation efficace soit obtenue.

La cryoablation est une technique avancée de traitement de la fibrillation auriculaire paroxystique et persistante, qui utilise le froid comme source d'énergie, contrairement à la procédure conventionnelle qui utilise la chaleur. Bien que l' approche soit identique, le principal avantage de cette technique réside dans la création de la lésion à l'antre de chaque veine par congélation à l'aide d'un ballonnet inséré dans la veine. Ainsi, en une seule application, et de manière très rapide et efficace, chaque veine est isolée, ce qui réduit considérablement la durée de l'intervention et, par conséquent, ses risques. Des études récentes ont démontré que la cryoablation est une technique très efficace (taux de récidive d'arythmie plus faible) et sûre (moins de complications) comparée à la technique d'ablation par radiofréquence conventionnelle traditionnellement utilisée.

Qu'est-ce que la technologie du champ pulsé ou l'électroporation ?

L'électroporation , ou technologie des champs pulsés , est une technique utilisée pour l'ablation de la fibrillation auriculaire (FA). Elle consiste à appliquer des impulsions électriques de haute intensité afin d'induire des modifications des membranes cellulaires des fibres musculaires cardiaques. Ces impulsions provoquent la formation de pores transitoires dans les membranes cellulaires, augmentant ainsi leur perméabilité et permettant le passage de substances qui ne les traverseraient pas normalement. Ce phénomène peut être exploité pour détruire sélectivement les cellules ou les tissus cibles sans endommager significativement les tissus environnants. Dans le contexte de la fibrillation auriculaire, l'électroporation est utilisée pour créer des lésions précises dans le tissu cardiaque responsable des impulsions électriques anormales, sans endommager les structures adjacentes telles que l'œsophage, les vaisseaux sanguins ou les nerfs.

Dans l’ablation de la fibrillation auriculaire, comme dans d’autres technologies disponibles, l’électroporation est utilisée pour isoler les veines pulmonaires, c’est-à-dire pour détruire les cellules myocardiques dans l’antre et l’ostium de ces veines où elles s’écoulent dans l’oreillette gauche. Cette technique est utilisée comme alternative à l’ablation traditionnelle, qui est généralement réalisée par radiofréquence (chaleur) ou cryoablation (froid).

Qu’a démontré la technologie d’ablation par champ pulsé ?

La technologie d’ablation par champ pulsé s’est avérée efficace pour créer des lésions tissulaires précises et contrôlées dans le cœur. Des études cliniques ont montré que cette technique peut être une alternative viable aux techniques d'ablation conventionnelles, telles que la radiofréquence et la cryoablation, en particulier chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire et d'anatomie cardiaque complexe ou chez les patients ayant échoué aux techniques précédentes, mais aussi comme ablation de première intention.

1. Efficacité de l'ablationL'électroporation a montré un taux de réussite élevé dans la création de lésions tissulaires lors de l'isolement des veines pulmonaires.
2. Blessures de haute qualité:Les lésions créées par électroporation sont de haute qualité et de haute précision, ce qui peut entraîner une interruption plus efficace des impulsions électriques anormales.
3. Moins d'effets secondairesDes études ont également montré que l'électroporation endommage moins les tissus environnants que les techniques traditionnelles, réduisant ainsi les complications et améliorant la sécurité de la procédure.

Quels avantages offre l’électroporation dans l’ablation de la fibrillation auriculaire ?

1. Haute précision et contrôleL’électroporation permet une ablation extrêmement précise, car les impulsions électriques peuvent être appliquées de manière contrôlée à des zones spécifiques du cœur. Ceci est particulièrement utile chez les patients présentant une anatomie complexe ou des structures difficiles à traiter avec des techniques conventionnelles.
2. Réduction des dommages aux tissus environnants et moindre risque de complicationsContrairement aux ablations thermiques par radiofréquence, qui utilisent la chaleur pour détruire les tissus, ou à la cryoablation, qui utilise le froid, l’électroporation ne repose pas sur la génération thermique. Cela réduit le risque d’endommager les tissus adjacents aux zones d’ablation, tels que les vaisseaux sanguins, les nerfs ou l’œsophage. Cela entraîne également moins d’inconfort après l’intervention.
3. Procédure moins invasive et plus rapide :  Contrairement à la radiofréquence, qui implique des procédures plus longues (3 à 4 heures) et nécessite généralement une anesthésie générale, l'ablation en champ pulsé, comme la cryoablation, sont des procédures rapides (1 heure) qui peuvent être réalisées sous sédation profonde.
4. Durabilité des blessures:Les lésions créées par électroporation peuvent être plus durables que celles créées par radiofréquence, réduisant ainsi le risque de récidive de fibrillation auriculaire après la procédure d'ablation en reconnectant les lésions produites.

Perspectives d'avenir

L'ablation par champ pulsé (ACP), ou électroporation, est devenue une alternative viable et est largement utilisée dans le monde entier. Étant donné sa mise en œuvre récente, des études complémentaires sont nécessaires pour bien comprendre son impact et la comparer directement aux méthodes d'ablation traditionnelles en termes d'efficacité et de sécurité à long terme. En résumé, l'électroporation représente une avancée significative et une alternative dans le traitement de la fibrillation auriculaire, offrant une nouvelle option pour améliorer la qualité de vie et le pronostic des patients atteints de FA.

Ablation de la fibrillation auriculaire par la technologie des champs pulsés à l'UICAR

Au sein de l' unité d'arythmie de l'UICAR, nous disposons des systèmes d'ablation par champ pulsé les plus avancés.

PulseSelect (Medtronic) est un cathéter circulaire à 9 électrodes, autocentrant et monté sur guide, qui réalise l'isolation des veines pulmonaires par application séquentielle de champs pulsés à partir d'une configuration annulaire fixe, privilégiant la simplicité, la sécurité et la reproductibilité . Il offre une méthode plus rapide, plus polyvalente et potentiellement plus sûre pour l'ablation de la fibrillation auriculaire, conservant une efficacité comparable aux techniques conventionnelles et réduisant le risque de lésions des tissus adjacents. Les études cliniques ayant permis son approbation ont montré un taux très faible de complications graves (0,7 %) et des taux de succès clinique proches de 80 % à un an chez les patients atteints de fibrillation auriculaire paroxystique et persistante.

Affera Sphere-360 et Sphere-9 (Medtronic) sont deux technologies d'ablation par champ pulsé plus avancées et polyvalentes, conçues pour offrir une plus grande flexibilité à l'électrophysiologiste en fonction du type d'arythmie et de l'anatomie du patient.

Sphere-360 est un cathéter PFA mono-injection de nouvelle génération conçu pour isoler les veines pulmonaires en une seule application autour de la veine. Sa structure en maille flexible s'adapte aux différentes anatomies et est compatible avec le système de cartographie Affera. Lors d'études cliniques, il a démontré un taux de récidive d'arythmie de 88 % à un an, une isolation durable des veines pulmonaires dans 98 % des cas et l'absence d'effets indésirables dans le groupe traité avec la forme d'onde optimisée.

Le Sphere-9 est un cathéter de cartographie et d'ablation tout-en-un permettant la cartographie, l'ablation et la vérification des résultats sans changement de cathéter. Il combine deux sources d'énergie : champ pulsé (PFA) et radiofréquence (RF), permettant un traitement personnalisé en fonction des besoins spécifiques de la procédure. Son extrémité en mesh de 9 mm permet la création de lésions larges et autorise non seulement l'isolation des veines pulmonaires, mais aussi des lignes d'ablation plus complexes, notamment en cas de fibrillation auriculaire persistante. L'étude SPHERE Per-AF a démontré un taux d'efficacité de 80 % et un taux d'événements indésirables de 1,4 % chez les patients atteints de fibrillation auriculaire persistante.