Techniques de modification de la plaque pour traiter les lésions coronaires calcifiées. Prise de position de l'ACI-SEC

Prise de position de l'ACI-SEC sur la modification de la plaque dentaire dans le traitement des lésions calcifiées

Alfonso Jurado-Román, a ^, Antonio Gómez-Menchero, b Nieves Gonzalo, c Javier Martín-Moreiras, d Raymundo Ocaranza, et Soledad Ojeda, f Jorge Palazuelos, g Oriol Rodríguez-Leor, h Pablo Salinas, c Beatriz Vaquerizo, i Xavier Freixa, j et Ana Belén Cid-Álvarez k

Service de cardiologie, Hôpital universitaire La Paz, Madrid, ^Espagne

^b Service de cardiologie, Hôpital Juan Ramón Jiménez, Huelva, Espagne

^c Institut cardiovasculaire, Hôpital clinique San Carlos, Madrid, Espagne

^{Service de} cardiologie, Hôpital universitaire de Salamanque, Institut de recherche biomédicale de Salamanque (IBSAL), Salamanque, Espagne

Service de cardiologie, Hôpital universitaire Lucus Augusti, Lugo, ^Espagne

^{Service de cardiologie} , Hôpital universitaire Reina Sofía, Université de Cordoue, Institut Maimonides de recherche biomédicale de Cordoue (IMIBIC), Cordoue, Espagne

^g Service de cardiologie, Hôpital La Luz, Madrid, Espagne

^h Institut del Cor, Hôpital Universitaire Allemands Trias i Pujol, Badalona, ​​​​Barcelone, ​​Espagne

^{Service de cardiologie} , Hospital del Mar, Barcelone, Espagne

^j Institut Clínic Cardiovascular, Hospital Clínic, Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi I Sunyer (IDIBAPS), Barcelone, ​​Espagne

^k Service de Cardiologie, Hôpital Clinique de Saint-Jacques-de-Compostelle, Saint-Jacques-de-Compostelle, La Corogne, Espagne

RÉSUMÉ

La calcification de l'artère coronaire est probablement le principal déterminant des mauvais résultats des interventions coronariennes percutanées et est associée à des taux plus élevés d'événements indésirables. Il existe actuellement différentes techniques de modification de plaque basées sur des ballons ou des dispositifs spécifiques. Connaître leurs caractéristiques et leur bon usage est essentiel pour le traitement optimal des lésions calcifiées. Cet article de position, promu par l'Association de cardiologie interventionnelle de la Société espagnole de cardiologie (ACI-SEC), décrit les techniques existantes de modification de la plaque actuellement disponibles et propose un algorithme pour la gestion des lésions calcifiées.

Mots-clés : Lésions coronaires calcifiées. Techniques de modification de la plaque. Modalités d’imagerie intracoronaire.

RÉSUMÉ

La calcification coronarienne est probablement le principal déterminant d'un mauvais résultat de l'angioplastie et est associée à des taux plus élevés d'événements indésirables. Actuellement, il existe différentes techniques de modification de plaques basées sur des ballons ou des dispositifs spécifiques. La connaissance de ses caractéristiques et son bon usage sont des aspects clés pour le traitement optimal des lésions calcifiées. Cet article de positionnement, promu par l'Association de Cardiologie Interventionnelle de la Société Espagnole de Cardiologie (ACI-SEC), décrit les techniques de modification de la plaque actuellement existantes et propose un algorithme pour le traitement des lésions calcifiées.

Mots-clés : Lésions coronaires calcifiées. Techniques de modification de la plaque. Imagerie intracoronaire.

Abréviations

CB : ballonnet de coupe. ELCA : angioplastie coronaire au laser excimer. ICL : lithotripsie intracoronaire. OA : athérectomie orbitale. RA : athérectomie rotationnelle. SB : ballonnet de marquage.

IMPLICATIONS DE LA CALCIFICATION DANS LES INTERVENTIONS CORONAIRES PERCUTANÉES

La calcification vasculaire est un processus étroitement associé à l'athérosclérose. Elle peut se produire dans la média (principalement dans les artères périphériques) ou dans l'intima (dans les artères coronaires). Dans le contexte de l'athérosclérose coronaire, elle apparaît aux stades intermédiaires ou avancés de l'évolution de la plaque, en raison de la conversion des cellules musculaires lisses en phénotypes ostéoblastiques et de l'infiltration de la plaque d'athérome par les macrophages qui éliminent les cellules musculaires lisses apoptotiques et contiennent des vésicules calcifiées.¹ La calcification de la plaque d'athérome peut prendre différentes formes, correspondant probablement à différents stades de la maladie : microcalcifications (< 15 µm), calcifications ponctiformes (arc circonférentiel < 90°), feuillets ou fines couches de calcium (arc circonférentiel > 90° ou > 3 mm de longueur) et nodules calciques.¹

Les principaux facteurs de risque associés à la calcification des artères coronaires sont l'âge, l'appartenance à l'ethnie caucasienne, le diabète et l'insuffisance rénale chronique. 1

La prévalence de la calcification des artères coronaires est variable selon la population étudiée et la méthode diagnostique utilisée.² La définition angiographique classique de la calcification modérée décrit les opacités visibles lors des mouvements cardiaques, tandis que la calcification sévère est décrite comme des opacités visibles en l'absence de mouvements cardiaques, généralement des deux côtés de la lumière artérielle. La prévalence de la calcification modérée ou sévère se situe entre 18 % et 60 % .³ ^, ⁴

La calcification complique les interventions coronaires percutanées (ICP) pour plusieurs raisons : a) résistance à la progression de différents dispositifs, notamment en présence de tortuosité (lésions potentiellement « non franchissables ») ; b) diminution de la compliance de la plaque, nécessitant à terme une pression plus élevée dans les ballonnets de dilatation ou les dispositifs de modification de la plaque (lésions « non dilatables ») ; et c) difficultés de progression et d’expansion du stent.⁵ D’ autres problèmes incluent la malapposition et l’endommagement du polymère, pouvant entraîner une libération non homogène des agents antiprolifératifs. L’ensemble de ces facteurs fait de la calcification un déterminant majeur du score SYNTAX⁶ et est associée à des résultats d’ICP moins favorables et à des taux plus élevés d’événements indésirables lors du suivi, y compris la mortalité chez les patients présentant des lésions coronaires extrêmement calcifiées. 7 De plus, elle augmente le taux de complications procédurales associées à la calcification elle-même et aux outils nécessaires au traitement : dissection de l’artère coronaire, perte de branches collatérales, incarcération du matériel d’intervention coronaire percutanée, distorsion ou même perte du stent, et la redoutable perforation de l’artère coronaire, particulièrement grave car il est très difficile d’y introduire tout type de matériau d’étanchéité. 8

Pour empêcher ces problèmes et leurs implications pronostiques, de nombreux dispositifs de modification de la plaque ont été développés. L’utilisation appropriée de ces dispositifs est essentielle pour réaliser des ICP sûres et efficaces sur les lésions calcifiées des artères coronaires.

Cet exposé de position a été promu par l'Association de Cardiologie Interventionnelle de la Société Espagnole de Cardiologie (ACI-SEC) avec les contributions de différents professionnels experts dans ce cadre. Il décrit les techniques de modification de plaque actuellement disponibles dans notre domaine et propose un algorithme pour la prise en charge des lésions calcifiées des artères coronaires.

MODALITÉS D'IMAGERIE INTRACORONAIRE POUR L'ÉVALUATION DES LÉSIONS CALCIFIÉES

Les modalités d'imagerie intracoronaire jouent un rôle clé dans l'évaluation des lésions calcifiées des artères coronaires. L'utilisation de la tomographie par cohérence optique (OCT) ou de l'échographie intravasculaire (IVUS) peut être très utile pour améliorer la détection et l'évaluation du calcium de l'artère coronaire, sélectionner la technique de modification de la plaque et optimiser les résultats notamment en association avec l'expansion du stent.

Détection et évaluation des calcifications

L'angiographie présente une sensibilité limitée pour la détection du calcium dans les artères coronaires. Contrairement à l'angiographie, l'IVUS et l'OCT offrent une sensibilité et une spécificité supérieures pour évaluer les caractéristiques et le degré de calcification, éléments essentiels pour déterminer les options thérapeutiques. ^{^2,9} Le tableau 1 illustre les différences entre ces deux modalités d'imagerie intracoronaire concernant la détection du calcium. La principale différence réside dans le fait que, l'IVUS induisant un cône d'ombre postérieur, l'épaisseur du calcium ne peut être correctement évaluée. À titre d'alternative, la présence de réverbérations en IVUS a été associée à la présence de couches de calcium plus fines (< 0.5 mm). En OCT, le calcium pariétal ne génère pas de cône d'ombre postérieur et son épaisseur peut donc être évaluée avec précision. Le calcium nodulaire, quant à lui, crée un cône d'ombre aussi bien en IVUS qu'en OCT ( figure 1 ).

Tableau 1. Modalités d'imagerie intracoronaire pour la calcification des lésions coronaires calcifiées

Figure 1. Évaluation du calcium coronarien par IVUS et OCT. A : Calcium pariétal en OCT, structure hypoéchogène aux contours nets (astérisque). B : Calcium pariétal en IVUS, structure hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur. C : Nodule calcique en OCT, structure faisant saillie dans la lumière avec cône d’ombre postérieur. D : Nodule calcique en IVUS, structure faisant saillie dans la lumière avec cône d’ombre postérieur.

Différents systèmes de score ont été développés pour les deux modalités d'imagerie intracoronaire ( tableau 2 ), prenant en compte les caractéristiques de calcification associées à une sous-expansion du stent. La première échelle adaptée à l'OCT jamais développée inclut trois paramètres : arc calcique > 180° (score = 2), longueur > 5 mm (score = 1) et épaisseur > 0.5 mm (score = 1). Les lésions avec un score > 2 présentent un risque plus élevé de sous-expansion du stent en cas de préparation insuffisante de la plaque.⁵ Une échelle similaire a été développée pour l'IVUS, utilisant quatre critères : arc calcique > 270° et > 5 mm de longueur (score = 1), arc calcique > 360° (score = 1), présence d'un nodule calcifié (score = 1) et vaisseau adjacent < 3.5 mm (score = 1). Un score ≥ 2 indique la nécessité d'une modification de la plaque avant la pose du stent.¹⁰

Tableau 2. Scores de calcium intracoronaires basés sur la tomographie par cohérence optique et l'échographie intravasculaire

Sélection de techniques de modification de plaque sous la direction des modalités d'imagerie intracoronaire

Les caractéristiques du calcium observées sur les modalités d'imagerie intracoronaire peuvent contribuer à la sélection de la technique de modification de plaque la plus adéquate. Il y a des informations détaillées sur cet aspect dans la dernière partie du document mais, globalement, les lésions pour lesquelles le calcium ne présente pas de critères de risque de sous-expansion peuvent être traitées avec des ballons haute pression ou modifiés (scoring, coupe). Cependant, si ces critères existent, il faudra recourir à des techniques de modification de plaque plus avancées. À ces critères s’ajoute la profondeur calcique puisque certaines modalités d’imagerie n’agissent que sur la couche superficielle et non profonde de la plaque.

Optimisation du stenting sous guidage par modalité d'imagerie intracoronaire

L'IVUS et l'OCT permettent toutes deux de déterminer si une expansion adéquate du stent a été obtenue. Ceci est particulièrement pertinent dans les lésions coronaires calcifiées, qui sont celles qui sont le plus souvent associées à une sous-expansion du stent, le paramètre le plus fortement corrélé à l'échec de la pose du stent.¹¹ Une bonne apposition, l'absence de dissection ou d'hématome marginal significatif, ainsi qu'une couverture adéquate de la lésion sont d'autres paramètres d'optimisation, guidés par l'imagerie intracoronaire, qui doivent également être évalués après la pose du stent.¹²

TECHNIQUES SANS BALLON

Athérectomie rotationnelle

La technique d'athérectomie rotationnelle (AR) utilise une fraise métallique en forme d'olive, recouverte de cristaux de diamant dans son tiers distal, qui tourne à grande vitesse et effectue une coupe différentielle lors de sa progression dans le vaisseau ( figure 2A ), tout en pulvérisant le tissu calcifié et en préservant le tissu élastique adjacent. 13

Figure 2. Dispositifs de modification de plaque. A : Dispositif d'athérectomie rotationnelle. B : Dispositif d'athérectomie orbitale. C : Dispositif laser coronaire avec les 2 modèles de console existants. D : Dispositif de lithotripsie intracoronaire. Modifié avec l'autorisation de Cubero-Gallego et al. 13

Apparue il y a plus de 30 ans, l'angioplastie coronaire (AC) visait à faciliter la prise en charge des lésions coronaires en réduisant la charge de plaque. L'enthousiasme initial a conduit à une utilisation accrue de l'AC dans différents contextes, sans validation scientifique adéquate. Ceci a engendré des résultats sous-optimaux¹⁴, limitant son utilisation à des cas très spécifiques. Au fil des années, l'AC a évolué grâce aux progrès technologiques, tant au niveau de la technique elle-même que des critères de sélection des patients.

Le système ROTAPRO (Boston Scientific, États-Unis) est actuellement disponible. Il simplifie la technique grâce au remplacement de la pédale de la version précédente par un bouton situé sur le dessus de l'avanceur de fraise en forme d'olive. Un autre bouton, situé sur le côté de l'avanceur, permet de passer en mode Dynaglide (une rotation à faible vitesse est recommandée pour l'insertion et le retrait de la fraise). La console est plus compacte et dispose d'un écran numérique. Le diamètre des fraises varie entre 1.25 mm et 2.5 mm, et elles sont compatibles avec les cathéters de 6 à 8 Fr, selon la taille de la fraise en forme d'olive qui avance sur un guide spécifique de 0.009 pouce (0.014 pouce côté radio-opaque). Deux versions existent (RotaWire Floppy et RotaWire Extra-Support), à utiliser en fonction des caractéristiques de la plaque et du support nécessaire.

L'indication principale est le traitement par ballonnet des lésions coronaires extrêmement calcifiées, non franchissables ou non dilatables. Le scénario optimal est probablement une lésion calcifiée concentrique présentant une lumière plus petite que celle de la fraise en forme d'olive. Les lésions excentriques et anguleuses sont moins favorables en raison du risque accru de complications.^{^13,15} Cette technique peut être utilisée en première intention ou en cas d'échec de la dilatation par ballonnet. En première intention, elle est associée à des interventions plus courtes, une moindre irradiation et une dose de produit de contraste réduite, ainsi qu'à un coût probablement inférieur lié au matériel utilisé.¹⁵

L’objectif de l’arthroplastie radiale (AR) a également évolué : de l’ancienne idée consistant à retirer le maximum de plaque (débulking) à l’approche moderne visant à modifier la plaque pour « faciliter » l’intervention coronarienne percutanée (ICP). Les recommandations techniques pour la réalisation de l’AR ont également évolué. Les recommandations actuelles sont présentées dans le tableau 3.16

Tableau 3. Recommandations pour une utilisation sûre de l'athérectomie rotationnelle

Accès artériel	Cela dépend de la taille maximale de la fraise en forme d'olive. Actuellement, le plus utilisé est l'accès radial car il permet d'utiliser des fraises jusqu'à 1.75 mm (lors de l'utilisation d'un cathéter 6-Fr) ou 2.15 mm (lors de l'utilisation d'un cathéter 7-Fr)
Cathéter guide	Des cathéters à haut support avec une courbe simple sont conseillés
Guide de fil	La mise en place directe du fil-guide est souvent réalisable, bien qu'un fil-guide conventionnel puisse être utilisé et l'échange effectué à l'aide d'un microcathéter ou d'un ballon coaxial. En fonction des caractéristiques de la blessure, le RotaWire Floppy ou l'Extrasupport peuvent être utilisés
Taille de la fraise en forme d'olive	L'utilisation de petites fraises est conseillée pour maintenir le rapport fraise/artère ≤ 0.5. La taille de la fraise la plus utilisée est de 1.5 mm. Dans certains cas, il est conseillé d’augmenter progressivement la taille de la bavure.
Vitesse de rotation	Il est conseillé de sélectionner des vitesses de rotation < 180 000 tr/min, idéalement entre 135 000 tr/min et 150 000 tr/min. Les vitesses élevées doivent être réservées aux cas où la bavure ne peut pas traverser malgré l'utilisation de la technique optimale disponible. Une attention particulière doit être portée pour éviter les chutes > 5000 XNUMX tr/min pendant la rotation
Temps d'ablation	Des temps d'ablation plus courts (idéalement ≤ 15 secondes) réduisent le risque de complications (bloc auriculo-ventriculaire, ralentissement du débit)
Ablation par mouvement	Mouvement de picage progressif et continu
Sérum nettoyant	Une solution saline héparinée doit être utilisée avec des vasodilatateurs/spasmolytiques (vérapamil, nitrates).
Pacemaker	L'utilisation de fraises en forme d'olive de plus petit diamètre, des vitesses plus faibles et la position de la fraise avec le mode Dynaglide se sont avérées réduire considérablement le nombre de blocs auriculo-ventriculaires transitoires pendant la rotation. Dans certains cas, surtout dans les artères coronaires droites ou circonflexes gauches dominantes, l'utilisation préventive d'atropine IV ou l'implantation d'un stimulateur cardiaque transitoire peut être envisagée.

La complication la plus fréquente est le flux ralenti ou absent, bien que son taux ait diminué à 2.6 %.¹⁷ Elle est due à l'embolisation de débris vers la microcirculation et le risque est plus élevé dans les lésions longues où de multiples passages prolongés avec de grosses fraises en forme d'olive sont effectués sans pauses adéquates et en présence d'un vaisseau distal de mauvaise qualité. La prise en charge des artères coronaires droite ou circonflexe gauche dominantes peut être associée à des troubles de la conduction transitoires. Les complications graves telles que le piégeage de la fraise, la perforation et la dissection coronaire sont rares.¹³ Les facteurs prédisposant au piégeage de la fraise sont la gravité de la lésion, les angulations importantes et l'utilisation de fraises de très petit calibre. La tortuosité et le manque de coaxialité du cathéter guide lors de la prise en charge des lésions ostiales peuvent déclencher des dissections et des perforations coronaires.

^{Bien que l'angioplastie robotique (AR) ait démontré qu'elle facilite l'intervention coronarienne percutanée} ( ICP) avec des taux de réussite plus élevés que l'angioplastie par ballonnet, aucun bénéfice clinique n'a encore été confirmé. 18-21

Pour analyser ses résultats, il convient de mentionner que l'angioplastie radiale (AR) a été utilisée chez des patients présentant un risque clinique plus élevé et des lésions coronaires plus complexes. ²² Un autre aspect à prendre en compte est le pourcentage élevé de cas où cette technique a été utilisée en dernier recours (12 % à 50 %) ^{^20,21,23} ^{, ce qui signifie que sans AR} , ces interventions n'auraient pas été réalisées ou auraient abouti à des résultats moins favorables. Bien que des essais cliniques soient en cours pour étudier les avantages de l'AR programmée ou de l'AR de dernier recours, une évaluation rigoureuse des patients et des lésions devrait favoriser une utilisation plus précoce ou programmée de cette technique, avec un impact potentiellement bénéfique sur les résultats cliniques.²⁴

En conclusion, lorsqu’elle est réalisée selon les recommandations actuelles, l’AR est une procédure sûre et efficace. Il devrait faire partie de notre arsenal thérapeutique dans nos laboratoires de cathétérisme avec un personnel formé pour une utilisation appropriée.

Athérectomie orbitale

Le dispositif Diamonback-360 (OAS) (Cardiovascular Systems, États-Unis) est une couronne orbitale bidirectionnelle revêtue de diamant. Il utilise une combinaison de force centrifuge (par la création d'orbites elliptiques) et de friction à la surface pour modifier la plaque calcifiée et améliorer la compliance ( figure 2B ). De plus, l'impact pulsatile de la couronne après accélération peut provoquer des microfractures qui modifient les couches profondes de calcium ( figures 2B et 3 ). C'est pourquoi une seule couronne de 1.25 mm permet de traiter des vaisseaux de 2.5 mm à 4 mm de diamètre.

Figure 3. Caractéristiques du cathéter d'athérectomie orbitaire et ses effets. (Modifié avec l'autorisation de Cardiovascular Systems. 25 )

Par rapport aux autres techniques de modification de la plaque, cette athérectomie orbitaire (OA) est arrivée tardivement dans notre pays et notre expérience est encore rare.

Son indication principale est le traitement des lésions coronaires calcifiées non dilatables. 26

La préparation est très similaire à celle de l'ablation par radiofréquence (AR), mais un guide spécifique, le Viper-Wire, est nécessaire. La couronne avance grâce au système Glide-Assist (rotation à faible vitesse) jusqu'à proximité de la lésion. Ce dispositif se distingue également par ses fonctionnalités d'ablation antérograde et rétrograde. Contrairement à l'AR, la vitesse d'avancement du dispositif doit être très lente (entre 1 et 3 mm par seconde) afin de garantir de bons résultats et de réduire les complications. ^{^17,26} Le mécanisme d'action de l'ablation orbitaire (AO) repose sur la rotation elliptique de la couronne, qui permet une augmentation progressive du diamètre orbitaire à mesure que la vitesse de rotation passe de 80 000 à 120 000 tr/min. Des cycles de 30 secondes maximum sont recommandés (un signal sonore retentit pour arrêter le cycle), avec des pauses de 20 à 30 secondes entre chaque cycle, qui peuvent se répéter en cas d'insuffisance hémodynamique.²⁶ L'infusion continue d'une solution lubrifiante est nécessaire pour minimiser les lésions thermiques pendant l'AO. De plus, un débit de 18 mL/min est administré pour refroidir le dispositif et éliminer les débris, réduisant ainsi les risques d'ischémie et d'embolisation distale. 13 ^, 26 ^, 27

Les complications sont similaires à celles de l'athérectomie rétrograde (AR). Cependant, la possibilité d'une application rétrograde réduit les risques d'incarcération de la couronne et de dissection ou de perforation au niveau des lésions angulées ou ostiales. Le taux de perforation se situe entre 0.7 % et 2 % (28 ^, 29) . Théoriquement, les débris générés par l'athérectomie ouverte (AO) sont plus petits que ceux générés par l'AR. Ce facteur, combiné au fait que la couronne ne bloque pas le flux coronaire pendant l'athérectomie, réduit le risque de reflux ralenti ou absent et de lésions thermiques endothéliales ( 27 ). Toutefois, des troubles de la conduction transitoires ne sont pas rares lors du traitement de l'artère coronaire droite dominante ou de l'artère circonflexe gauche.

Les données actuelles des essais cliniques ORBIT I 30 et ORBIT II 28 montrent que l'ostéodensitométrie (OD) a obtenu de bons résultats, avec un taux de succès procédural de 94 % et 89 % respectivement, mais des taux plus élevés d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (ECIM) et d'échec de la lésion cible de 23.5 % et 7.8 % respectivement à 3 ans. 31 Par la suite, l'essai COAST 29 a été mené avec le nouveau système MicroCrown. Cent patients ont été inclus, avec des taux de succès procédural et d'ECIM de 85 % et 22.2 % respectivement à 1 an de suivi. Nous attendons les résultats de l'essai ECLIPSE, qui randomisera 100 2000 patients présentant des calcifications sévères pour recevoir soit une OD, soit une prédilatation par ballonnet avant l'implantation d'un stent à élution de médicament.

En conclusion, l’OA est une autre technique de modification par plaque calcique présentant des avantages techniques potentiels, comme le fait de n’avoir qu’une seule taille de couronne compatible avec le 1-Fr pour traiter toutes les lésions et avec des capacités de retrait. Bien que les données des études comparatives soient insuffisantes, le choix de cette technique dépendra du profil du patient et de la lésion à traiter, l'intracoronaire étant un aspect essentiel.

Laser excimer

L'angioplastie coronarienne au laser Excimer (ELCA) est basée sur un laser au chlorure de xénon qui génère de courtes impulsions ultraviolettes de 308 mm qui ne pénètrent que 50 µm de profondeur, ce qui la rend plus sûre par rapport aux anciens lasers à ondes continues proche infrarouge. Il modifie la plaque par un triple mécanisme : photochimique (en brisant les liaisons moléculaires), photothermique (par vaporisation des tissus) et photocinétique (par l'expansion et l'effondrement de la bulle de l'extrémité du cathéter à mesure qu'elle avance). Les fragments libérés mesurent < 10 μm, ce qui minimise les dommages microvasculaires après avoir été absorbés par le système réticuloendothélial.

Le système actuellement utilisé est le système laser CVX-300 (Philips), bien qu'un système de nouvelle génération, le LAS-100 (Philips), le remplacera prochainement ( figure 2C ). Différentes tailles de cathéters sont disponibles (0.9 mm, 1.4 mm, 1.7 mm et 2.0 mm) ( tableau 4 ). Le choix du cathéter dépend du type de lésion et de la taille du vaisseau (rapport diamètre cathéter/diamètre vaisseau : 0.5 à 0.6). Le cathéter de 0.9 mm est le plus couramment utilisé en raison de son profil plus bas et de sa capacité à atteindre une fluence plus élevée (80 mJ/mm² ⁾ , une fréquence de répétition des impulsions plus élevée (80 Hz) et des durées d'application plus longues (10 secondes avec 5 secondes de pause), ce qui augmente les chances de succès dans le traitement des plaques calcifiées fibreuses. ^{^32,33}

Avant utilisation, il est nécessaire de calibrer la console puis le cathéter. Dans les deux cas, les professionnels de santé et les patients doivent porter des lunettes de protection pour prévenir toute lésion oculaire. Ensuite, un guide intracoronaire de 0.014 mm est inséré jusqu'à la lésion. Un système de monorail facilite la progression. L'énergie est libérée par l'extrémité distale du cathéter lors de sa lente progression (0.5 mm/seconde) afin de modifier la plaque. Le retrait du cathéter est également possible. Il est important d'optimiser le support pour assurer la progression du cathéter. Le nombre d'impulsions administrables n'est pas limité, car plus elles sont nombreuses, plus l'effet est puissant. Cependant, le risque de complications est également plus élevé. Certains auteurs suggèrent un maximum de 12 applications.³³ L'état du vaisseau doit être évalué après chaque application. Concernant le choix des paramètres, traditionnellement, on commence à 45 mJ/mm^² et 25 Hz. Cependant, de plus en plus d'opérateurs privilégient des énergies et des fréquences initiales plus élevées, notamment pour traiter les lésions résistantes ou calcifiées. ³³

Avant et pendant l'application, le vaisseau sanguin doit être lavé et un produit de contraste administré par perfusion de sérum physiologique (1 à 3 mL/s). En cas de lésions résistantes présentant une calcification importante ou des stents sous-dilatés, une énergie plus importante peut être nécessaire. Ceci peut être obtenu en omettant le lavage du sang avec le sérum physiologique, voire en administrant le produit de contraste pendant l'application (technique dite « d'explosion »). Cette technique permet d'atteindre une puissance maximale, mais augmente le risque de complications. Certains auteurs ³³ la recommandent en première intention pour le traitement des lésions non thrombotiques, bien qu'il semble judicieux de la réserver aux lésions résistantes à l'ELCA avec perfusion de sérum physiologique.

Traditionnellement, les indications de l'ELCA ont été classées en 2 groupes différents : les lésions « thrombotiques » (non abordées dans ce document) et les lésions « calcifiées » (non thrombotiques comme la resténose intra-stent, les occlusions coronariennes totales chroniques, les lésions calcifiées, etc.) . Ces dernières peuvent être catégorisées en lésions non franchissables ou non dilatables :

Blessures non franchissables

Le principal avantage du laser est sa compatibilité avec tous les guides intracoronaires. De ce fait, les lésions non franchissables par ballonnet/microcathéter constituent sa principale indication.¹⁷ Dans un registre multicentrique de lésions non franchissables, le taux de succès de la procédure était de 87.3 %, avec 0.8 % de dissections présentant une altération du flux sanguin et aucune perforation.³⁴ Une calcification sévère est associée à une probabilité plus élevée d'échec technique ³⁴ , l'ablation étant principalement réalisée dans les tissus situés entre les calcifications. ³⁵ Cependant, l'utilisation de l'ELCA avec contraste peut augmenter ses chances de succès dans ces lésions.³³

Lésions non dilatables

Bien que le taux de succès de l'ELCA dans les lésions non dilatables soit élevé, ³⁶ elle n'a jamais constitué le traitement de première intention. Parmi ces lésions, les lésions intra-stent (resténose ou sous-expansion) représentent un cas particulier. En cas de sous-expansion aiguë, l'ELCA pourrait être le traitement de choix. Elle permet de modifier le tissu résistant situé derrière le stent sans en altérer l'architecture. Son utilisation avec injection de produit de contraste peut être plus sûre grâce à l'effet protecteur du stent. Des cas isolés et de petites séries de cas, avec des taux de succès supérieurs à 95 % et peu de complications, ont été publiés.³⁷

Il s'agit d'une technique sûre lorsque les recommandations sont respectées. La dissection de l'artère coronaire est la complication la plus fréquente (5), bien qu'elle soit rarement obstructive (1 %). Le taux de perforation de l'artère coronaire est inférieur à 1 % ( 38) , et les embolisations distales et les arythmies ventriculaires sont exceptionnelles (39) .

En conclusion, l'ELCA est particulièrement utile pour traiter les lésions non franchissables grâce à sa compatibilité avec tous les types de guides d'angioplastie. Son efficacité a également été démontrée dans le traitement des lésions non dilatables, y compris les lésions intra-stent . Cependant, les données concernant son efficacité dans les lésions coronaires calcifiées restent limitées.

TECHNIQUES BASÉES SUR LES BALLONS

Découper et marquer des ballons

Les ballons de coupe (BC) sont des dispositifs de modification de la plaque apparus comme une alternative aux anciens ballons d'angioplastie coronaire.⁴⁰ Leur objectif est d'obtenir des ruptures contrôlées de la plaque (par incisions dans le tissu fibrocalcifié) ( figure 4 ), facilitant ainsi l'expansion du ballonnet, minimisant les lésions de l'intima et réduisant la sténose. ^{^18,41}

Figure 4. Technique de rotacoupe. Effet de l'athérectomie rotationnelle (AR) et ballonnet de coupe (rotacoupe) avec une modification de plaque plus importante et une surface luminale minimale.

Il existe deux types différents : le ballonnet à compression (CB) et le ballonnet de scoring (BS). Leur utilisation a été décrite dans différents contextes, tels que la resténose intra-stent, les lésions aorto-ostiales, les bifurcations et les petits vaisseaux associés à l’utilisation de stents à élution de médicament.⁴²

Les principales limites des CB sont leur pire navigabilité et leur pire profil de traversée par rapport aux ballons conventionnels. Toutefois, ces dernières années, ces deux aspects se sont améliorés. Les SB sont associés à une meilleure navigabilité par rapport aux anciens CB.

La complication la plus redoutée est la rupture de l’artère coronaire, même si elle a considérablement augmenté suite à son utilisation.

La principale différence entre les différents dispositifs réside dans leurs différents éléments d'athérotomie externes comme décrit ici ( figure 5 ).

Figure 5. Caractéristiques des ballons modifiés. A : Ballonnet de coupe (Boston Scientific, États-Unis). B : WOLVERINE (Boston Scientific, États-Unis). C : AngioSculpt (Spectranetics, États-Unis). D : Scoreflex (OrbusNeich, Hong Kong). E : Grip (Acrostak, Suisse). F : NSE-Alpha (B.Braun, Allemagne). G : Naviscore (iVascular, Espagne).

Flextome à ballonnet de coupe

Le ballonnet de coupe Flextome (Boston Scientific, États-Unis) est constitué d'un ballonnet non compliant (NC) muni de 3 micro-rasoirs montés longitudinalement sur sa surface. Sa supériorité par rapport aux ballonnets conventionnels pour les lésions A/B n'a pas encore été confirmée, c'est pourquoi, à ce jour, son utilisation est limitée aux lésions complexes et calcifiées.⁴³

CARCAJOU

Wolverine (Boston Scientific, États-Unis) est une évolution du premier avec un meilleur profil de croisement, une plus grande flexibilité et une pointe plus visible.

AngioSculpt

AngioSculpt (Spectranetics, États-Unis) est un ballonnet semi-compliant à profil bas, entouré de trois filaments de nitinol disposés en hélice pour assurer son ancrage. Ce dispositif présente un risque moindre de dissection ou de perforation.¹⁷ Il offre une plus grande flexibilité et une meilleure maniabilité que les anciens ballonnets à élution de caillot⁴⁴ , ainsi que de bons résultats comparés à la dilatation par ballonnet semi-compliant. ⁴⁵

Scoreflex

Scoreflex (OrbusNeich, Hong Kong) est un NC composé d'un ballon NC avec un système à double fil en nitinol pour faciliter la modification contrôlée de la plaque à basse pression. Il présente un profil bas et une combinaison de revêtements hydrophiles et hydrophobes qui minimisent la friction lors de la traversée des lésions.

Poignée

Grip (Acrostak, Suisse) est un ballon haute pression comportant 4 rangées de 3 ou 4 boutons dans chaque rangée. Il permet des extensions jusqu'à 22 atm. Il est livré avec une pointe en forme de cône en 2 versions différentes : Grip avec une pointe courte de 2 mm et Grip TT avec une pointe longue de 4 mm pour une plus grande navigabilité dans les anatomies tortueuses. Il est doté d'un revêtement hydrolubrifié sur son extrémité et sur le cathéter (pas sur le ballon), ce qui facilite à la fois son ancrage sur la blessure et sa navigabilité à travers les blessures.

NSE Alpha

Le NSE Alpha (B. Braun, Allemagne) est un ballonnet à structure sphérique (SB) doté de 3 éléments de marquage en nylon et d'une section de coupe triangulaire, reliés aux deux extrémités du ballonnet et disposés à 120°. Il convient de souligner sa flexibilité et sa maniabilité, avec de bons résultats obtenus dans les lésions de novo et les resténoses intra-stent.¹⁸

NaviscoreTM (iVascular, Espagne)

NaviscoreTM (iVascular, Espagne) est un SB dont la conception combine les avantages du SB et du CB. Il s'agit d'un ballon haute pression doté de filaments de nitinol de 125 μm. Ceux-ci ont une orientation axiale pour une plus grande capacité de croisement et une plus grande flexibilité, et une modification de la plaque dans un angle de 90º, ce qui est associé à de moindres risques de perforation. Le revêtement hydrophile du cathéter améliore sa navigabilité.

En conclusion, les CB et SB sont des dispositifs de modification de plaque utiles pour traiter les lésions non dilatables lorsque la calcification n'est pas très sévère. Leur principal avantage est leur facilité d’utilisation puisqu’il s’agit d’une technique à ballonnet compatible avec les fils guides d’angioplastie classiques.

Ballons à très haute pression

Le ballonnet à très haute pression (VHPB) NC OPN (SIS medical, Suisse) est un ballonnet à double couche permettant une expansion homogène à des pressions extrêmement élevées sans augmentation de son diamètre (de 2 mm à 4 mm) avec une pression d'éclatement nominale de 35 atm, bien que la limite de pression d'éclatement nominale testée par le fabricant soit de 45 atm ( tableau 5 ). 46

Tableau 5. Compliance du ballonnet OPN NC à très haute pression

Le ballonnet à haute pression (VHPB) est utilisé depuis plus de 10 ans et a démontré son innocuité et son efficacité jusqu'à 40 atm dans les lésions coronaires extrêmement calcifiées où d'autres dispositifs ont échoué ou en cas de sous-expansion du stent. Les taux de succès atteignent 75 % à 100 % sans signe de dissection, de perforation ou d'éclatement du ballonnet dans de petites séries de cas.⁴⁷ Comparé au ballonnet conventionnel non dilatable (NC), il permet d'obtenir des diamètres luminaux minimaux et des gains aigus plus importants avec une sténose résiduelle moindre dans les lésions non dilatables.⁴⁸

Le plus grand registre jamais constitué à ce jour comprenait 326 patients présentant des lésions non dilatables, traités par dilatation par ballonnet à pression positive continue (BPHV) après échec d'une dilatation par ballonnet conventionnel (NC). Les patients ont été répartis en deux groupes : ceux ayant répondu à des pressions comprises entre 30 et 40 atm, et ceux ayant répondu à des pressions supérieures à 40 atm. Le succès de la procédure a été atteint chez 96.6 % des patients. Au total, 53 % des patients ont répondu à des pressions comprises entre 30 et 40 atm, tandis que les 47 % restants ont répondu à des pressions supérieures à 40 atm. Cent quatre-vingts patients ont bénéficié d'une imagerie intracoronaire, et 106 d'entre eux présentaient des calcifications supérieures à 270°. Dans ce sous-groupe, la pression nécessaire à une dilatation optimale était supérieure à 40 atm dans 78.3 % des cas. Trois patients (0.9 %) ont présenté une rupture de l'artère coronaire, résolue par une inflation prolongée ou la pose d'un stent couvert. Dans les 3 cas, les ruptures sont survenues pendant la prédilatation et étaient associées à des éclatements de ballonnets à des pressions comprises entre 30 et 40 atm. Ceci suggère que les perforations ne semblent pas être liées à la pression de gonflage, mais plutôt aux caractéristiques de la plaque ou à l'estimation du diamètre du vaisseau par angiographie dans les 3 cas rapportés.⁴⁹

L'essai ISAR-CAL 50 , publié en 2021, a randomisé 70 patients présentant des lésions coronaires extrêmement calcifiées et un échec de prédilatation par ballonnet non conventionnel (NC) pour recevoir soit un stent à ballonnet simple (SB), soit un stent à ballonnet à haute perméabilité (VHPB). Le critère d'évaluation principal était la comparaison de l'expansion du stent par tomographie par cohérence optique (OCT). Aucune différence n'a été observée concernant le pourcentage d'expansion du stent. Cependant, des différences ont été constatées au niveau des critères d'évaluation secondaires angiographiques, tels que l'amélioration des diamètres luminaux minimaux et des sténoses résiduelles, en faveur du VHPB. 50

Enfin, les occlusions coronaires totales chroniques représentent le summum des lésions calcifiées complexes. Dans l'essai PLACCTON, l'utilisation du VHPB, seul ou associé à d'autres techniques de modification de la plaque, s'est avérée sûre et efficace dans certains cas d'occlusions coronaires totales chroniques.⁵¹

En conclusion, le BPHV est une alternative sûre et efficace pour traiter les lésions des artères coronaires calcifiées non dilatables. Des essais cliniques randomisés définissant mieux cette stratégie d'utilisation du dispositif et les autres techniques de modification de la plaque font défaut.

Lithotripsie intracoronaire

Le système de lithotripsie intracoronaire (LIC) se compose d'un cathéter à ballonnet spécifique (Shockwave Medical, États-Unis) relié à un générateur portable rechargeable ( figure 2D ). Ce générateur produit des impulsions d'énergie transmises à des émetteurs placés à l'intérieur du ballonnet. Les impulsions sont émises à une fréquence d'une impulsion par seconde, jusqu'à un maximum de 10 impulsions par application. Chaque cathéter à ballonnet peut administrer jusqu'à 80 impulsions. Le cathéter est constitué d'un ballonnet semi-compliant à changement rapide, avec un profil de franchissement de 0.042 pouce, compatible avec tous les guides de 0.014 pouce et les cathéters guides 6 Fr.

Sa principale indication est le traitement des lésions calcifiées non dilatables des artères coronaires.

À 1:1 : un rapport entre les diamètres du récipient et du ballon est conseillé. Une fois placé à l'intérieur de la lésion, le ballon se gonfle à 4 atm pour assurer un bon contact entre la surface du ballon et la paroi vasculaire afin de permettre le transfert d'énergie. Le ballon comprend 2 émetteurs qui reçoivent une décharge électrique du générateur qui vaporise le fluide à l'intérieur en générant des ondes sonores qui ont un effet local. Chaque impulsion libère l'équivalent de 50 atm.

Ces ondes se propagent dans les tissus mous, provoquant des microfractures calciques sélectives au niveau de l'intima et de la média. Après l'émission de l'impulsion et la modification calcique correspondante, le ballonnet se gonfle jusqu'à 6 atm afin d'optimiser le gain luminal. Le cathéter à ballonnet est disponible uniquement en longueur de 12 mm et en diamètres de 2.5 mm, 30 mm, 3.5 mm et 4.0 mm.⁵²

Les données les plus probantes proviennent de l'étude Disrupt-CAD III, un registre prospectif ayant évalué l'efficacité et le profil de sécurité de l'ICL chez 431 patients présentant des lésions calcifiées. Le taux d'événements indésirables cardiovasculaires majeurs (EICM) à 30 jours (décès, infarctus ou revascularisation de la lésion cible) était de 7.8 %, tandis que le taux d'efficacité (succès de la procédure avec sténose intra-stent < 50 %) était de 92.4 %. Aucun patient présentant un infarctus aigu du myocarde ou des lésions complexes n'a été inclus dans cette étude.⁵³ Récemment, des résultats de suivi à 12 mois ont été publiés, confirmant des taux d'EICM et de thrombose de stent de 13.8 % et 1.1 %, respectivement.⁵⁴

La dégradation contrôlée du calcium coronarien est le principe du traitement par ballonnets ICL. Dans une sous-étude OCT de l'essai Disrupt-CAD II, des fractures calciques après ICL ont été observées dans 79 % des lésions⁵⁵ , contre 67 % dans l'essai Disrupt-CAD III. ⁵³

Bien que l'utilisation des ballons ICL soit devenue très répandue dans le monde entier, les données relatives à leur profil de sécurité et d'efficacité dans des situations complexes (syndrome coronarien aigu, occlusions coronaires totales chroniques, bifurcations ou lésions aorto-ostiales) restent limitées. De fait, leur utilisation se restreint souvent à des cas isolés ou à de courtes séries.⁵² Les principales limitations de ce système résident dans sa capacité de franchissement réduite en cas de sténoses extrêmement calcifiées ou tortueuses, ainsi que dans la difficulté d'utilisation rencontrée dans les lésions diffuses ou multivaisseaux (en raison du nombre limité d'impulsions par cathéter et du calibre variable des vaisseaux cibles).

Un essai récent a évalué l'utilisation de stents sous-dilatés en raison d'une calcification coronarienne sévère et a confirmé des taux de succès angiographique allant jusqu'à 73 %, inférieurs aux 75 % observés pour les lésions natives⁵⁶, probablement parce qu'il est plus difficile de dilater une lésion calcifiée une fois le stent déployé. Par conséquent, quelle que soit la technique utilisée, la pose d'un stent est déconseillée tant que la lésion n'a pas été correctement préparée. De plus, l'application de la lithotripsie dans ce contexte, en particulier sur des stents fraîchement implantés, peut endommager la structure du polymère⁵⁷ . Un autre registre multicentrique a démontré le succès du dispositif dans 92.3 % des cas pour ce type de lésions⁵⁸ . Les données à moyen et court terme sur le profil de sécurité de cette technique sont encore insuffisantes.

L'utilisation combinée du ballonnet ICL et d'autres dispositifs de modification de la plaque comme RA, 59 OA 60 ou ELCA 61 a été décrite, et elle semble être une stratégie très intéressante dans les cas où le ballonnet ICL ne peut pas atteindre la lésion cible.

En conclusion, l’ICL a connu une croissance exponentielle dans la prise en charge des lésions coronariennes calcifiées non dilatables grâce à son profil d’innocuité et d’efficacité et à sa courte courbe d’apprentissage. Cependant, les informations sur son utilisation dans des scénarios complexes et les résultats comparatifs avec d’autres techniques de modification de la plaque font encore défaut.

TECHNIQUES COMBINÉES

Il n'existe pas beaucoup de preuves sur la combinaison de dispositifs ou de techniques de modification de plaque dans les lésions artérielles coronaires extrêmement calcifiées.

L'utilisation de l'aorte radiale (AR) suivie d'une cryoablation par ballonnet (CB) ( figure 4 ) ou d'une lithotripsie (RotaTripsy) ( figure 6 ) a été décrite comme une technique complémentaire sûre et efficace. ^62-64 Dans les deux cas, le principe est similaire. L'AR endommage principalement le calcium superficiel, mais pas les couches profondes, et elle peut parfois s'avérer insuffisante pour une préparation optimale de la plaque. En revanche, la CB ou la lithotripsie peuvent compléter la modification de la plaque obtenue par l'AR. Cependant, lorsque les lésions calcifiées évoluent vers un rétrécissement aortique très sévère, la lésion cible peut être difficile à atteindre avec ces ballonnets. En cas d'utilisation combinée, l'AR modifie le calcium superficiel en créant un tunnel que le ballonnet de CB ou de lithotripsie peut emprunter pour progresser et, une fois en position, achever la modification de la plaque. Une des différences entre les deux techniques réside dans le fait que la CB peut contribuer à la fragmentation de la couche de calcium même en l'absence de calcification très sévère. La technique RotaTripsy ^{^59,63} peut s'avérer plus efficace pour traiter les lésions coronaires extrêmement calcifiées présentant d'épaisses couches de calcium. Cependant, son coût est également plus élevé. S'appuyant sur un concept similaire, l'association d'une ostéotomie d'anévrisme (OA) et d'une lithotripsie a été récemment décrite avec de bons résultats⁶⁰ .

Figure 6. Technique de rotatripsie. A : Sténose extrêmement calcifiée de l'artère coronaire descendante antérieure gauche. Échographie intravasculaire (IVUS) montrant une calcification à 360°. B : Athérectomie rotationnelle (AR) (fraise olivâtre de 1.5 mm). C : Sous-expansion du ballonnet non compliant de 3 mm après AR. D : Lithotripsie intracoronaire avec un ballonnet de 3 mm et expansion adéquate à 6 atm après 50 impulsions. G : IVUS et tomographie par cohérence optique montrant l'effet combiné de l'AR et de la lithotripsie avec de multiples zones de « ponçage/dissection » intime causées par l'AR (astérisques), et des fractures profondes et intimes causées par la lithotripsie. H : Résultats finaux après la pose d'un stent.

RA s'est également associé à ELCA (technique RASER). Le laser peut être la seule option dans les lésions véritablement infranchissables pour faciliter la progression d'un microcathéter, réaliser l'échange de RotaWire et mener à bien l'ICP. Cette technique peut également être utilisée de manière similaire en combinant le laser et l'OA.

L’association de l’ELCA et de la lithotripsie (technique ELCATripsy) a été décrite pour les cas où l’ablation par laser (RA) ou par laser (OA) est déconseillée, notamment en présence de lésions avoisinantes ou au niveau d’un stent récemment implanté. Dans ces cas, le laser permet de créer un tunnel à travers lequel le ballonnet de lithotripsie peut progresser sans risque d’endommager le stent fraîchement implanté.⁶¹

ALGORITHME POUR LA PRISE EN CHARGE OPTIMALE DES LÉSIONS CALCIFIÉES DE L'ARTÈRE CORONAIRE

Pour choisir la technique de modification de plaque la plus adaptée, il est nécessaire de connaître les caractéristiques des différentes techniques disponibles, leurs indications et leurs risques ( tableau 6 ). Le profil clinique du patient, les caractéristiques de la lésion, les ressources disponibles et l'expertise de l'opérateur doivent également être pris en compte. Dans certains cas complexes, une intervention coronarienne percutanée (ICP) ad hoc peut être envisagée afin d'optimiser la planification, voire une angioplastie réalisée par deux opérateurs experts.

Tableau 6. Comparaison des différentes techniques de modification de la plaque dentaire disponibles

Les données probantes issues d'essais comparatifs ou cliniques permettant de choisir parmi les différentes techniques de modification de la plaque sont actuellement très limitées ^{^66,67} ( tableau 7 ). Par conséquent, malgré la proposition de plusieurs algorithmes concernant le type de calcium et la technique de modification de la plaque à privilégier⁶⁷ , les recommandations de pratique clinique courante ne fournissent pas d'indications claires. Les études en cours pourraient apporter des informations plus approfondies à l'avenir.

Tableau 7. Principaux essais cliniques sur les techniques de modification de la plaque

En cas de calcification angiographique légère et de dilatation adéquate du ballonnet, une préparation supplémentaire de la plaque avant la pose du stent peut ne pas être nécessaire. Cependant, lorsque la calcification angiographique est modérée ou sévère, le recours à l'imagerie intracoronaire est recommandé en raison de son utilité pour planifier la procédure et optimiser les résultats ( figure 7 ).

Figure 7. Personnage central. Algorithme de modification de la plaque calcifiée. ELCA, Angioplastie coronaire au laser Excimer ; NC, non conforme ; OA, athérectomie orbitaire ; PR, athérectomie rotationnelle ; SC, semi-conforme ; VHPB, ballon à très haute pression.
0 Une prédilatation avec des ballons à profil bas peut être tentée. Parfois, cela permet une évaluation précoce avec des outils d’imagerie intravasculaire.
1 À choisir si le microcathéter ne parvient pas à traverser.
2 Si le ballon de lithotritie ne parvient pas à traverser, une prédilatation peut être tentée avec un ballon ou une combinaison d'autres techniques (Rotatripsie, Elcatripsie, Orbital-tripsie).
3 Actuellement, la lithotripsie est privilégiée en présence d'une sous-expansion aiguë du stent.
4 En plus de l'expansion angiographique finale du ballon NC, l'imagerie intracoronaire est utile pour confirmer l'effet des techniques utilisées sur la modification de la plaque.

Globalement, il est utile d'appliquer la « règle de 5 » : les lésions où le calcium occupe < 50 % de la circonférence de l'arc (180°), ne s'étend pas longitudinalement > 5 mm et l'épaisseur n'est pas > 0.5 mm peuvent être correctement traitées avec un ballons à pression de qualité ou modifiés (CB ou SB).

Si ces critères sont remplis ou si des nodules de calcium sont détectés, des techniques avancées de modification de la plaque doivent être utilisées. En plus de l’étendue circonférentielle et longitudinale et de l’épaisseur, la profondeur du calcium est également importante puisque certaines techniques comme la PR agissent essentiellement sur la partie superficielle – et non profonde – de la plaque de calcium.

Les lésions présentant des calcifications extrêmement sévères si sténosées qui ne peuvent pas être traversées avec la sonde IVUS ou OCT nécessitent probablement une RA/OA ou un laser (cela peut être un choix si la lésion n'est pas traversable, même avec un microcathéter pour permettre un échange spécifique de fil guide RA/OA ). Une autre alternative consiste à essayer la prédilatation avec des ballons à profil bas qui permettent souvent des évaluations précoces par imagerie coronarienne intravasculaire pour guider le processus de prise de décision, comme déjà décrit.

L'expansion du ballonnet après l'utilisation de ces techniques nous guidera dans la préparation adéquate de la plaque. De plus, l'imagerie intracoronaire est très utile pour confirmer la modification calcique appropriée permettant l'expansion du stent. Les effets des différentes techniques, tels que la présence de fractures (avec ballonnet ou lithotripsie), le ponçage calcique superficiel (avec RA) ou les deux (avec OA)⁷⁰ , peuvent être visibles grâce à l'imagerie intracoronaire ( figure 6 ). Après l'utilisation d'ELCA, des fractures superficielles et profondes ont été décrites. Cependant, ces effets peuvent ne pas être visibles en OCT et, comme pour l'ICL, cela ne signifie pas que la plaque n'a pas été modifiée.

En fonction du type de blessure et des effets provoqués par ces techniques, la combinaison d'une ou plusieurs de ces techniques peut être nécessaire pour garantir une pose optimale du stent et des résultats cliniques favorables.

CONCLUSIONS

La calcification de l'artère coronaire est probablement le principal déterminant des mauvais résultats de l'ICP et des revascularisations percutanées incomplètes, et est associée à des taux plus élevés d'événements indésirables. Les modalités d'imagerie intracoronaire jouent un rôle clé dans la compréhension des lésions calcifiées de l'artère coronaire, nous aident à sélectionner la technique de modification de plaque que nous utiliserons éventuellement et à optimiser les résultats de l'ICP. Connaître les différentes techniques de modification de plaque disponibles est essentiel pour une prise en charge optimale des lésions calcifiées des artères coronaires. En attendant que des essais comparatifs entre techniques soient réalisés, il semble raisonnable de les combiner en fonction du type de blessure. De plus, il existe des situations dans lesquelles les techniques doivent être combinées pour garantir une pose optimale du stent et les résultats cliniques les plus favorables.

FUNDING

Pas du tout.

CONTRIBUTIONS DES AUTEURS

Rédaction du manuscrit : A. Jurado-Román, A. Gómez-Menchero, N. Gonzalo, J. Martín-Moreiras, R. Ocaranza, Soledad Ojeda, J. Palazuelos, O. Rodríguez-Leor, P. Salinas, B. Vaquerizo, X. Freixa et AB Cid-Álvarez. Conception, coordination, processus de révision de la version finale et soumission du manuscrit : A. Jurado-Román.

CONFLITS D'INTÉRÊTS

S. Ojeda est rédacteur adjoint de REC : Interventional Cardiology ; la procédure éditoriale de la revue visant à garantir le traitement impartial du manuscrit a été respectée. A. Jurado-Román, X. Freixa et AB Cid-Álvarez sont membres du conseil d’administration de l’ACI-SEC.

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* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : alfonsojuradoroman@gmail.com (A. Jurado-Román).

  @AJuradoRoman

2604-7306 / © 2022 Société espagnole de cardiologie. Publié par Permanyer Publications. Cet article est en libre accès sous licence CC BY-NC-ND 4.0.

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